「不明原因的發燒」小心感染「心內膜炎」

一位80歲老先生因全身不適及輕微發燒來院求診。這位老先生過去健康情形良好，除血壓略高，並無特殊重大疾病。住院前10多天，病患注意到自己的體溫略高，約在37℃到38℃之間，同時出現倦怠、食慾較差，甚至有上腹部不適及排便習慣改變等症狀。一開始老先生在診所就診，但未見改善。經安排住院檢查後，發現病人有不明原因的貧血及腸胃道症狀，所以安排胃鏡、大腸鏡及腸胃道攝影，雖然發現腸道有憩室，但病患的症狀未見緩解。後來病患抱怨頸部酸痛，心臟聽診發現有心雜音聲音加大，所以安排心臟超音波檢查，證實動脈瓣有細菌贅生物，同時血液培養長出草綠色鏈球菌，因而確定了感染性心內膜炎之診斷，經過青黴素抗生素治療，老先生的症狀也完全改善。

這是一典型感染性心內膜炎的病歷。感染性心內膜炎一般是因細菌在心臟瓣膜造成感染所引起。常見的細菌包括金黃色葡萄球菌及草綠色鏈球菌等，病患最常出現的症狀就是發燒。抽血檢查多數會有貧血現象。身體檢查可以聽到心雜音，有時也出現關節痛、手掌紅疹或指甲線狀出血等臨床表徵。通常會有感染性心內膜炎的病患其心臟瓣膜原先就有問題，再加上先前接受一些容易造成短暫性菌血症的治療或檢查，如拔牙、膀胱鏡或腸胃道檢查等，就可能進一步導致細菌性心內膜炎。病患偶而也會出現嚴重的併發症，如腦中風、心臟衰竭、腎臟栓塞、菌性動脈瘤。

治療則依致病細菌不同，選擇藥物也不一樣。草綠色鏈球菌主要是用青黴素；金黃色葡萄球菌則使用半合成青黴素或萬古黴素來治療。如果不幸藥物治療失敗，則要考慮外科手術。台灣的毒癮者用不潔針頭施打毒品的情形還是偶而可見，所以這類毒癮者也佔感染性心內膜炎所有病患的一定比例，而造成他們感染性心內膜炎的致病菌主要是金黃色葡萄球菌。

在預防感染性心內膜炎方面，平常應注意口腔衛生以及牙齒保健。看任何醫生，尤其是牙醫師，應先告知本身有無心臟辦膜疾病。對於高危險患者（心室中隔有缺損、先天性瓣膜心臟病或有人工心臟瓣膜者），接受牙齒、口腔或上呼吸道的手術、泌尿生殖道或胃腸道手術，建議應該先給予抗生素預防。罹患感染性心內膜炎的病患因為剛開始臨床表徵常只有發燒，所以初期容易被誤認為是感冒。病人也常因為發燒不退而不斷在醫院及診所更換醫師求診，延誤治療時機。

提醒大家，對於不明原因的發燒應該考慮感染性心內膜炎。另外值得注意的是，老人家的感染症臨床表徵通常不明顯也不典型。所以，如身體出現任何異狀，應早一步就醫，以免延誤治療。

「心內膜炎」不可輕忽

每一個確定診斷為感染性心內膜炎（細菌培養，心臟超音波檢查）的病患，至少要住院施打抗生素4-6週以上。一般而言，一年死亡率高達20~35%。2009法國馬賽一家醫院，報導了一個破紀錄的低死亡率 - 8.2%，它是怎麼做到的？簡單的說，就是『簡單』- 單純的抗生素，積極的手術治療。

文章指出，治療一開始，就決定這個病人是否直接先開刀再繼續治療（曾裝置瓣膜，格蘭式陰性細菌，心衰竭症狀，菌落太大，有發生中風等等），若可先用抗生素治療，他們只用四種抗生素（amoxicillin， vancomycin， augmentin， gentamycin），治療過程中，只要病情有變化（再發燒，心衰竭症狀加重，中風等等），就考慮開刀。總和而言，共計有69%的病人接受開刀治療，包括54%的病人換心瓣膜，和15%病人移除原有的心臟節律器和導線。千萬別等到多重器官衰竭才考慮開刀，因為那時都為時已晚，手術風險高，而且完全康復機會也低。
所以，感染性心內膜炎的治療，最好是在有心臟外科醫師密切配合的醫院。

精彩內容

左心室心內膜炎需外科手術治療

左心室感染心內膜炎VS.腦中風

拔牙引發感染性「心內膜炎」

2014-07-21 16:36
〔本報訊〕王姓女子今年初到診所拔智齒後身體便出現多種不適，6月時就醫竟被診斷出有感染性心內膜炎，要進行心臟手術，所幸最後成功撿回一命。
現年25歲、原本預計將於今年結婚的王小姐在2月拔智齒後，開始出現發燒、寒顫等症狀，且遲遲未得改善，6月時決定就醫，沒想到竟發現傷口已感染、有重度的二尖瓣閉鎖不全，甚至還罹患了感染性心內膜炎，需要進行手術修補心臟瓣膜。幸好手術順利，讓王小姐挽回一命之外現在也恢復了正常生活。

有民眾拔智齒後傷口不慎感染，罹患了感染性心內膜炎，必須要動心臟手術。（圖片人物與新聞無關，圖由北醫提供）
醫師提醒民眾，拔牙屬侵入性治療，傷口有可能被細菌感染，一旦讓細菌入侵心臟瓣膜，就會導致感染性心內膜炎。因此拔牙後若有不適，務必要盡速就醫。

細菌性心內膜炎誤診為感冒，臨床上須特別留意以免延誤治療時機

（優活健康網實習記者謝劭廷／綜合報導）

一名20歲女性在做口腔潔牙術一周後，持續有發燒、畏寒的症狀，到成大醫院就診。經理學檢查發現，兩側肺部呼吸聲雖然正常，無明顯心雜音，但結膜有出血點、眼底檢查有羅氏斑點，實驗室數據顯示白血球增多，心臟超音波顯示粘液化二尖瓣合併脫垂及嚴重二尖瓣逆流。臨床高度懷疑心內膜炎，使用抗生素治療。因急性二尖瓣逆流併肺水腫，住院第五日接受緊急心瓣膜置換術；其微生物檢查報告均為陰性，其病理組織診斷為感染性心內膜炎。

國立成功大學醫學院附設醫院內科部感染科主治醫師李南瑤表示，副流感嗜血桿菌是「培養陰性」心內膜炎常見病原菌，其挑剔生長特性，增加臨床診斷治療之挑戰性，而且病菌病程進展快速，儘管適當抗生素治療，亦有高死亡率及併發症，還可能帶起併發症器官性栓塞脾腫大、腎炎、肺栓塞，甚至是腦中風。傳統微生物培養技術，無法及早偵測及鑑定出副流感嗜血桿菌心內膜炎，常失去治療先機，因而突顯分子診斷技術在此類病人重要性。

李南瑤指出，「培養陰性」心內膜炎病原菌，分離與鑑定之困難及延誤，常導致心臟結構進一步破壞。即使心臟瓣膜術後，依然缺乏後續適當抗生素治療導引。此一個案藉由16S核糖體核糖核酸基因序列分析，快速診斷病原菌，提供鑑定病原菌之利器，改善「培養陰性」心內膜炎之診斷和治療。

李南瑤認為，預防心內膜炎，主要得注意口腔衛生保健。高危險患者（心室中隔有缺損、先天性瓣膜心臟病或有人工心臟瓣膜者），於接受侵入性治療或檢查時，應事先告知醫師並評估預防性抗生素之使用。心內膜炎初期臨床表徵不明顯，常只有發燒之表現，誤被診斷為感冒。病人若發燒不退，應尋求專業醫師診治，避免延誤治療時機。
（圖片：成大醫院提供）

境外移入增！布氏桿菌病例列第4類傳染病

「布氏桿菌病」屬於人畜共通疾病，少數沒有治療患者，可能致死，
有鑑於近年來境外移入病例增加，衛生署將這向疾病列入第四類法定傳染病，要是發現疑似病例，應採行必要感控措施，同時向衛生機關通報，違者將開罰九萬到四十五萬的罰鍰。

疾病管制局解釋，布氏桿菌病常發生在非洲、中亞與東南亞等畜牧業發達的國家，近年來疫情頻傳，馬來西亞、韓國與大陸都曾爆發疫情，我國去年五月到十月，曾經連續接獲通報，確認五起病例，顯示威脅增加，提醒民眾前往流行國家、地區，應避免生食肉類、未經消毒的生乳與乳製品，要是出現發燒、頭痛、盜汗與關節疼痛等症狀，務必立即就醫病通報，少數沒有治療病例可能因為心內膜炎死亡，提醒民眾留意。衛生署七號公告列入第四類法定傳染病，加嚴把關，避免影響國內防疫安全。

http://tw.news.yahoo.com/境外移入增-布氏桿菌病例列第4類傳染病-041412173.html

感染性內膜炎不可輕忽

柳營奇美醫院感染科主治醫師丘憶芳說，感染性心內膜炎， 顧名思義， 指的是心臟的內膜層受到微生物的感染，大多數由細菌引起，其他如病毒、真菌、黴菌等會感染。被感染的部位以心臟瓣膜為主，間隔缺損、心臟壁膜等也會受到侵犯。

感染性心內膜炎依自然病程的變化可分為急性與亞急性兩種。
急性感染性心內膜炎病程多為猛爆性，臨床上常有高燒、白血球上升等，而死亡多發生於發病後6星期內。
常見的細菌為金黃色葡萄球菌、β溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、淋病雙球菌等。

相較之下，亞急性感染性心內膜炎的病程就較為緩慢，死亡多發生於發病後6星期到3個月內或3個月以上，好發於有瓣膜缺損的病患，病人會有輕微發燒、夜間盜汗、體重減輕等症狀，多由草綠色鏈球菌引發。

在這抗生素發達的時代，平均感染年齡層有逐漸上升的趨勢。一般而言，此病好發於年齡大、人工瓣膜植入者、心內膜已有損害、心臟結構異常、有風濕性心臟病或先天性心臟病。二尖瓣最易被侵犯，其次為主動脈瓣，最少被感染的是三尖瓣及肺動脈瓣。

植入外物的醫療行為，如靜脈導管的置入、心臟節律器、洗腎瘻管等，也增加了感染的機率；另外，醫療行為引起短暫性的菌血症，如拔牙、口腔手術、上消化道內視鏡等，也會增加好發菌種附著到原本有缺陷的心臟結構上的機率。靜脈藥癮者，則常因針頭受污染而感染細菌，尢其是三尖瓣。

感染性心內膜炎的臨床症狀及症候是多元化的。發燒是最常見的表現，但仍然有約5 % 的病人沒有發燒。另外病患也常會有一些非特定性的表現, 如全身無力、易疲倦、食慾不振、體重減輕等。也因此常誤認為是其他的疾病而延誤了治療時間。理學檢查上會有心雜音、周邊出血現象 (指甲、結膜、四肢等)、脾臟腫大、關節肌肉酸痛、栓塞現象等。如有神經學上的缺失時，死亡率會上升兩到四倍。

實驗室檢查方面，血液檢查常呈現異常，但不具特異性。最常見的是貧血 (佔70～90%的病人)，尤其是亞急性的患者；而白血球增加只佔了20～30%的患者。另外紅血球沉澱速率會上升，免疫風濕因子會陽性 (40～50%)等，最重要的是血液細菌培養，幾乎所有的感染性心內膜炎病患的血液培養結果都呈陽性，只有少數的感染例子為血液培養陰性 (10%)，這些較特殊的致病菌得靠較特殊的培養媒介物、更長的培養時間或藉由血清學檢驗來診斷。

另外一項重要的診斷工具為心臟超音波，包括了非侵入性的胸前心臟超音波及較具侵入性的經食道心臟超音波，以偵測瓣膜上的贅生物。

臨床上懷疑是感染性心內膜炎，抽取血液細菌培養後，立刻給予抗生素，一般使用盤尼西林(penicillin)，依臨床症狀及細菌培養結果出來後，改為對細菌有效的藥物，繼續治療約4至6週或更久。治療後至少要追蹤4個月。

如遇內科治療失敗、併發心臟衰竭、嚴重的瓣膜逆流、心肌膿瘍、1公分以上且會浮動的贅生物、反覆性栓塞等, 就得接受手術治療。如無法接受手術的治療, 死亡率則因各併發症而有所不同。併發心臟衰竭為最常見的手術適應症，這類病例若只接受藥品的治療, 死亡率可達75%，如同時接受手術的治療，則死亡率可降至約25%或更低。手術主要是行瓣膜修復或置換。

以下列出一個實際的病例：一位53歲男性，因喘而到心臟科求診。理學檢查發現有心雜音，後經心臟超音波的檢查發現二尖瓣上有贅生物(小於1cm)，疑似心內膜炎而安排住院檢查治療。住院時，病人接受抽血檢查，包括血液細菌培養、血球檢查、生化檢查等，並開始給予高劑量的抗生素盤尼西林 (penicillin) 及心臟用藥。血液培養結果證實受到草綠色鏈球菌的感染。

開始接受治療後，病人的臨床症狀逐漸的改善, 也沒有發燒的現象。療程進入第三個星期時，病人就突然左邊肢體無力，頭部電腦斷層顯示右腦有出血現象，且意識狀況變差，故接受了開顱減壓手術。

同時，心臟超音波也題示二尖瓣上的贅生物變大(約1cm)。等到腦內溢血被完全吸收後，病人接受了瓣膜置換手術，把贅生物完全清除。病人在第三個月康復出院。

http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/100513/17/25lrn.html