感染性內膜炎不可輕忽

柳營奇美醫院感染科主治醫師丘憶芳說，感染性心內膜炎， 顧名思義， 指的是心臟的內膜層受到微生物的感染，大多數由細菌引起，其他如病毒、真菌、黴菌等會感染。被感染的部位以心臟瓣膜為主，間隔缺損、心臟壁膜等也會受到侵犯。

感染性心內膜炎依自然病程的變化可分為急性與亞急性兩種。
急性感染性心內膜炎病程多為猛爆性，臨床上常有高燒、白血球上升等，而死亡多發生於發病後6星期內。
常見的細菌為金黃色葡萄球菌、β溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、淋病雙球菌等。

相較之下，亞急性感染性心內膜炎的病程就較為緩慢，死亡多發生於發病後6星期到3個月內或3個月以上，好發於有瓣膜缺損的病患，病人會有輕微發燒、夜間盜汗、體重減輕等症狀，多由草綠色鏈球菌引發。

在這抗生素發達的時代，平均感染年齡層有逐漸上升的趨勢。一般而言，此病好發於年齡大、人工瓣膜植入者、心內膜已有損害、心臟結構異常、有風濕性心臟病或先天性心臟病。二尖瓣最易被侵犯，其次為主動脈瓣，最少被感染的是三尖瓣及肺動脈瓣。

植入外物的醫療行為，如靜脈導管的置入、心臟節律器、洗腎瘻管等，也增加了感染的機率；另外，醫療行為引起短暫性的菌血症，如拔牙、口腔手術、上消化道內視鏡等，也會增加好發菌種附著到原本有缺陷的心臟結構上的機率。靜脈藥癮者，則常因針頭受污染而感染細菌，尢其是三尖瓣。

感染性心內膜炎的臨床症狀及症候是多元化的。發燒是最常見的表現，但仍然有約5 % 的病人沒有發燒。另外病患也常會有一些非特定性的表現, 如全身無力、易疲倦、食慾不振、體重減輕等。也因此常誤認為是其他的疾病而延誤了治療時間。理學檢查上會有心雜音、周邊出血現象 (指甲、結膜、四肢等)、脾臟腫大、關節肌肉酸痛、栓塞現象等。如有神經學上的缺失時，死亡率會上升兩到四倍。

實驗室檢查方面，血液檢查常呈現異常，但不具特異性。最常見的是貧血 (佔70～90%的病人)，尤其是亞急性的患者；而白血球增加只佔了20～30%的患者。另外紅血球沉澱速率會上升，免疫風濕因子會陽性 (40～50%)等，最重要的是血液細菌培養，幾乎所有的感染性心內膜炎病患的血液培養結果都呈陽性，只有少數的感染例子為血液培養陰性 (10%)，這些較特殊的致病菌得靠較特殊的培養媒介物、更長的培養時間或藉由血清學檢驗來診斷。

另外一項重要的診斷工具為心臟超音波，包括了非侵入性的胸前心臟超音波及較具侵入性的經食道心臟超音波，以偵測瓣膜上的贅生物。

臨床上懷疑是感染性心內膜炎，抽取血液細菌培養後，立刻給予抗生素，一般使用盤尼西林(penicillin)，依臨床症狀及細菌培養結果出來後，改為對細菌有效的藥物，繼續治療約4至6週或更久。治療後至少要追蹤4個月。

如遇內科治療失敗、併發心臟衰竭、嚴重的瓣膜逆流、心肌膿瘍、1公分以上且會浮動的贅生物、反覆性栓塞等, 就得接受手術治療。如無法接受手術的治療, 死亡率則因各併發症而有所不同。併發心臟衰竭為最常見的手術適應症，這類病例若只接受藥品的治療, 死亡率可達75%，如同時接受手術的治療，則死亡率可降至約25%或更低。手術主要是行瓣膜修復或置換。

以下列出一個實際的病例：一位53歲男性，因喘而到心臟科求診。理學檢查發現有心雜音，後經心臟超音波的檢查發現二尖瓣上有贅生物(小於1cm)，疑似心內膜炎而安排住院檢查治療。住院時，病人接受抽血檢查，包括血液細菌培養、血球檢查、生化檢查等，並開始給予高劑量的抗生素盤尼西林 (penicillin) 及心臟用藥。血液培養結果證實受到草綠色鏈球菌的感染。

開始接受治療後，病人的臨床症狀逐漸的改善, 也沒有發燒的現象。療程進入第三個星期時，病人就突然左邊肢體無力，頭部電腦斷層顯示右腦有出血現象，且意識狀況變差，故接受了開顱減壓手術。

同時，心臟超音波也題示二尖瓣上的贅生物變大(約1cm)。等到腦內溢血被完全吸收後，病人接受了瓣膜置換手術，把贅生物完全清除。病人在第三個月康復出院。

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