【撰文／彰化基督教醫院 內科部血液腫瘤科 張正雄】
核能反應爐的運轉，必定會產生各種大量的幅射線。通常量測人體曝露於幅射的劑量單位有戈雷（ Gray ）、西弗（ Sievert ）。 1 戈雷（ Gy ）＝ 0.8 西弗（ Sv ）。
「戈雷（ Gy ）」是人體吸收幅射的劑量單位。 1 戈雷（ Gy ）的定義是每公斤質量物質平均吸收的輻射能量（焦耳），也就是【吸收劑量 1 戈雷（ Gy ）＝ 1 焦耳 / 公斤】。
「西弗（ Sv ）」是等效劑量單位，其單位名稱有「西弗（ Sv ）」 =1000 毫西弗（ mSv ） = 1000000 微西弗（μ Sv ） = 10000000000 奈米西弗（ nSv ）。
在遭受幅射曝露後，急性輻射傷害可以立即（或在幾個星期內）出現，但也有在幾年後、或數十年後才會出現病症之遲發性輻射傷害。
一次曝露到 250 毫西弗（ mSv ）以上的幅射，會出現皮膚燙傷、組織器官內出血、掉髮脫毛、水晶體混濁、意識不清、白血球數下降與感染等急性輻射傷害的症狀。全身曝露於 1000 毫西弗（ mSv ）的幅射，會加上噁心、嘔吐等症狀。曝露於 4000 毫西弗（ mSv ）的幅射，則可能有 50% 的人會死亡。遲發性輻射傷害的病狀有癌症 ( 如甲狀腺癌 ) 、慢性骨髓性白血病、白內障、畸形兒、不孕、與基因突變等。但就算是在數十年後罹患上述的病症，也很難直接斷定單純是幅射曝露所導致的。只能根據流行學的研究來說，曾經遭受幅射曝露的人，罹患上述病症的機率較高。
每個人一年的曝露劑量約為 2.4 毫西弗（ mSv ），照射一次胸部 X 光約為 0.1-0.2 毫西弗（ mSv ），照射一次胸部電腦斷層掃瞄（ Chest CT ）約 6.9 毫西弗（ mSv ），搭飛機往返東京及紐約間一次約為 0.19 毫西弗（ mSv ），
一般人每年的幅射曝露之劑量限度為 1-2 毫西弗（ mSv ），不過職業性輻射工作者每年曝露之劑量限度訂於 50 毫西弗（ mSv ）。因此醫學上影像學檢查的曝露劑量除非檢查次數太多，也還在可接受範圍。最近開始有病人問及他是否一定要接受電腦斷層掃描？或安排正子攝影與電腦斷層掃描（ PET / CT ）是否更準確？其輻射曝露風險如何？常規檢查是否值得？因此我接著就淋巴瘤的部分，以最近文獻上的討論作說明。
臨床上考慮影像學的例行監測策略時，有兩個問題很容易被問到： (1) 甚麼是常規掃描的目的？（ 2 ）患者是否確實能受益於症狀與臨床徵兆發生前先被檢測出來？
雖然有很多可能的答案，第一個問題的可以是：病人放心、可以一起監測治療的晚期影響、篩檢次發性腫瘤等。而增加初期復發患者的早期診斷可能是大多數醫師最重要的動機。 然而，老實說第二個問題的確實答案是：我們並不確定。儘管腫瘤負荷是預後因子，但是並無證據證明復發的病人，於極低腫瘤負荷，與無症狀的疾病狀態下，經再度救援性治療後，會比腫瘤負荷低且有輕微症狀的預後好。反倒是於疾病復發時，病人當時的身體狀態、復發的器官與部位、原發腫瘤的病理型態學、與是否有已知且理想的救援治療方案等，常常才是決定預後的重要因素。所以說定期的追蹤檢查是否絕對必要便一直被提出檢討與討論。
首先是使用最新的正子攝影與電腦斷層掃描（ PET / CT ）作追蹤是否更好？雖然可能會增加一些輻射曝露。以最近醫師 El- Galaly 和同事發表於白血病和淋巴瘤雜誌的文章，其結果是單一中心使用 PET / CT 於侵襲性非霍奇金淋巴瘤（ NHL ）病人治療後的常規性監測之經驗。他們只以原先完全無被懷疑有復發的病人為研究對象，於後續常規性追蹤檢查安排 PET / CT 後發現復發的少數病人。結果在 52 例中發現了四個復發，全部病人總共被掃描 138 次 ，中位數的監測期為 18 個月。其中 超過 10 ％的掃描是假陽性 ( 也就是實際上並無復發 ) ，全部再經過活組織切片檢查，重複掃描和臨床追蹤而排除復發。 四例都是無臨床症狀的復發，其中三個的復發病灶同樣可以只使用電腦斷層掃描 (CT) 就檢測到。換句話說把最新的檢查方法 PET / CT 加在常規追蹤檢查中，其效益是只增加一例復發的早期發現。作者他們因此也做了經濟效益的分析，發現如果將 PET / CT 做為侵襲性非霍奇金淋巴瘤治療後的例行性追蹤項目，將需要耗費的整體醫療費用是相當龐大的。本研究確認過去另一前瞻性研究的結果，該研究總共執行 1789 次追蹤性 PET / CT 掃描，於 421 例治療後淋巴瘤個案，其中大部分為侵襲性非霍奇金淋巴瘤 (NKL) 或霍奇金淋巴瘤 (HL) 病人， PET / CT 檢查比 CT 更早發現 34 個復發， 因此，也就是說在該項研究中，它花了 50 個 PET / CT 掃描 ( 在台灣大概是要超過 150 萬的費用 ) ，以加快檢測一例復發，跟最近的研究一樣也有高偽陽性的問題。因此雖說 PET / CT 是最新的檢查不管是費用與副作用的考量，目前都還不宜當作所有淋巴瘤患者治療後例行性檢查的項目。
另外對於胸部 X 光與電腦斷層掃描 (CT) 於淋巴瘤患者治療後的例行性檢查，關於其臨床效益的實證其實並不多，反倒是也曾經有幾篇文獻提及，由於侵襲性非霍奇金淋巴瘤 (NKL)( 如瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤 ) 或霍奇金淋巴瘤 (HL) 病人的復發，通常很快會出現症狀，因此即使是例行性的胸部 X 光與血液檢查都只有很小的效益。
有一研究甚至指出他們的瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤復發個案，只有 5.7% 是無症狀且為 CT 檢查所發現。雖說如此目前三項檢查因為前面提及的原因，其中之一是為了讓醫師與病患都放心，還是被列入淋巴瘤個案追蹤檢查的常規項目。
總結而言，不是告訴大家所有的檢查都無意義。在大多數侵襲性非霍奇金淋巴瘤患者和霍奇金淋巴瘤 (HL) 病人，由於超過 90 ％的第一次復發是發生於兩年內，因此定期的常規 CT 還是應該安排，至於兩年後經醫師與病患討論，如果雙方都同意，則停止執行常規 CT 是合理的。 至於針對遲緩型淋巴瘤的常規性 CT 檢查之必要性則更小。常規性使用 PET / CT 於所有淋巴瘤患者治療後的追蹤，其臨床實證還不夠。
當然還有其他研究指出於治療中或治療後，發現療效不佳或有殘餘病灶者 PET / CT 追蹤效益就有意義，不夠需要治療前曾經做 PET / CT 檢查可以做比較的。因此檢查本身跟藥物未來似乎也需個別化，這些問題相信絕對需要醫師與病患間充分的溝通與諒解，如前面所述早一點發現復發，不是會有更好治療結果的單一決定因素，而病患如何充分關心與適時反應身體的症狀，常常也是不可忽略的關鍵。因此不需一味的擔心 CT 或 PET / CT 的輻射問題而拒絕或擔心檢查，但是由於對輻射的擔心與其效益的問題，未來醫師與病患應該要謹慎做個別化的治療後追蹤計畫與檢查。
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標籤： 日本幅射, 電腦斷層掃描, CT, X 光
