從日本福島核廠災變淺談淋巴瘤治療後追蹤檢查的幅射危險與必要性

【撰文／彰化基督教醫院 內科部血液腫瘤科 張正雄】

核能反應爐的運轉，必定會產生各種大量的幅射線。通常量測人體曝露於幅射的劑量單位有戈雷（ Gray ）、西弗（ Sievert ）。 1 戈雷（ Gy ）＝ 0.8 西弗（ Sv ）。

「戈雷（ Gy ）」是人體吸收幅射的劑量單位。 1 戈雷（ Gy ）的定義是每公斤質量物質平均吸收的輻射能量（焦耳），也就是【吸收劑量 1 戈雷（ Gy ）＝ 1 焦耳 / 公斤】。

「西弗（ Sv ）」是等效劑量單位，其單位名稱有「西弗（ Sv ）」 =1000 毫西弗（ mSv ） = 1000000 微西弗（μ Sv ） = 10000000000 奈米西弗（ nSv ）。

在遭受幅射曝露後，急性輻射傷害可以立即（或在幾個星期內）出現，但也有在幾年後、或數十年後才會出現病症之遲發性輻射傷害。

一次曝露到 250 毫西弗（ mSv ）以上的幅射，會出現皮膚燙傷、組織器官內出血、掉髮脫毛、水晶體混濁、意識不清、白血球數下降與感染等急性輻射傷害的症狀。全身曝露於 1000 毫西弗（ mSv ）的幅射，會加上噁心、嘔吐等症狀。曝露於 4000 毫西弗（ mSv ）的幅射，則可能有 50% 的人會死亡。遲發性輻射傷害的病狀有癌症 ( 如甲狀腺癌 ) 、慢性骨髓性白血病、白內障、畸形兒、不孕、與基因突變等。但就算是在數十年後罹患上述的病症，也很難直接斷定單純是幅射曝露所導致的。只能根據流行學的研究來說，曾經遭受幅射曝露的人，罹患上述病症的機率較高。

每個人一年的曝露劑量約為 2.4 毫西弗（ mSv ），照射一次胸部 X 光約為 0.1-0.2 毫西弗（ mSv ），照射一次胸部電腦斷層掃瞄（ Chest CT ）約 6.9 毫西弗（ mSv ），搭飛機往返東京及紐約間一次約為 0.19 毫西弗（ mSv ），一般人每年的幅射曝露之劑量限度為 1-2 毫西弗（ mSv ），不過職業性輻射工作者每年曝露之劑量限度訂於 50 毫西弗（ mSv ）。因此醫學上影像學檢查的曝露劑量除非檢查次數太多，也還在可接受範圍。最近開始有病人問及他是否一定要接受電腦斷層掃描？或安排正子攝影與電腦斷層掃描（ PET / CT ）是否更準確？其輻射曝露風險如何？常規檢查是否值得？因此我接著就淋巴瘤的部分，以最近文獻上的討論作說明。

臨床上考慮影像學的例行監測策略時，有兩個問題很容易被問到： (1) 甚麼是常規掃描的目的？（ 2 ）患者是否確實能受益於症狀與臨床徵兆發生前先被檢測出來？

雖然有很多可能的答案，第一個問題的可以是：病人放心、可以一起監測治療的晚期影響、篩檢次發性腫瘤等。而增加初期復發患者的早期診斷可能是大多數醫師最重要的動機。 然而，老實說第二個問題的確實答案是：我們並不確定。儘管腫瘤負荷是預後因子，但是並無證據證明復發的病人，於極低腫瘤負荷，與無症狀的疾病狀態下，經再度救援性治療後，會比腫瘤負荷低且有輕微症狀的預後好。反倒是於疾病復發時，病人當時的身體狀態、復發的器官與部位、原發腫瘤的病理型態學、與是否有已知且理想的救援治療方案等，常常才是決定預後的重要因素。所以說定期的追蹤檢查是否絕對必要便一直被提出檢討與討論。

首先是使用最新的正子攝影與電腦斷層掃描（ PET / CT ）作追蹤是否更好？雖然可能會增加一些輻射曝露。以最近醫師 El- Galaly 和同事發表於白血病和淋巴瘤雜誌的文章，其結果是單一中心使用 PET / CT 於侵襲性非霍奇金淋巴瘤（ NHL ）病人治療後的常規性監測之經驗。他們只以原先完全無被懷疑有復發的病人為研究對象，於後續常規性追蹤檢查安排 PET / CT 後發現復發的少數病人。結果在 52 例中發現了四個復發，全部病人總共被掃描 138 次 ​​ ，中位數的監測期為 18 個月。其中 超過 10 ％的掃描是假陽性 ( 也就是實際上並無復發 ) ，全部再經過活組織切片檢查，重複掃描和臨床追蹤而排除復發。 四例都是無臨床症狀的復發，其中三個的復發病灶同樣可以只使用電腦斷層掃描 (CT) 就檢測到。換句話說把最新的檢查方法 PET / CT 加在常規追蹤檢查中，其效益是只增加一例復發的早期發現。作者他們因此也做了經濟效益的分析，發現如果將 PET / CT 做為侵襲性非霍奇金淋巴瘤治療後的例行性追蹤項目，將需要耗費的整體醫療費用是相當龐大的。本研究確認過去另一前瞻性研究的結果，該研究總共執行 1789 次追蹤性 PET / CT 掃描，於 421 例治療後淋巴瘤個案，其中大部分為侵襲性非霍奇金淋巴瘤 (NKL) 或霍奇金淋巴瘤 (HL) 病人， PET / CT 檢查比 CT 更早發現 34 個復發， 因此，也就是說在該項研究中，它花了 50 個 PET / CT 掃描 ( 在台灣大概是要超過 150 萬的費用 ) ，以加快檢測一例復發，跟最近的研究一樣也有高偽陽性的問題。因此雖說 PET / CT 是最新的檢查不管是費用與副作用的考量，目前都還不宜當作所有淋巴瘤患者治療後例行性檢查的項目。

另外對於胸部 X 光與電腦斷層掃描 (CT) 於淋巴瘤患者治療後的例行性檢查，關於其臨床效益的實證其實並不多，反倒是也曾經有幾篇文獻提及，由於侵襲性非霍奇金淋巴瘤 (NKL)( 如瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤 ) 或霍奇金淋巴瘤 (HL) 病人的復發，通常很快會出現症狀，因此即使是例行性的胸部 X 光與血液檢查都只有很小的效益。

有一研究甚至指出他們的瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤復發個案，只有 5.7% 是無症狀且為 CT 檢查所發現。雖說如此目前三項檢查因為前面提及的原因，其中之一是為了讓醫師與病患都放心，還是被列入淋巴瘤個案追蹤檢查的常規項目。

總結而言，不是告訴大家所有的檢查都無意義。在大多數侵襲性非霍奇金淋巴瘤患者和霍奇金淋巴瘤 (HL) 病人，由於超過 90 ％的第一次復發是發生於兩年內，因此定期的常規 CT 還是應該安排，至於兩年後經醫師與病患討論，如果雙方都同意，則停止執行常規 CT 是合理的。 至於針對遲緩型淋巴瘤的常規性 CT 檢查之必要性則更小。常規性使用 PET / CT 於所有淋巴瘤患者治療後的追蹤，其臨床實證還不夠。

當然還有其他研究指出於治療中或治療後，發現療效不佳或有殘餘病灶者 PET / CT 追蹤效益就有意義，不夠需要治療前曾經做 PET / CT 檢查可以做比較的。因此檢查本身跟藥物未來似乎也需個別化，這些問題相信絕對需要醫師與病患間充分的溝通與諒解，如前面所述早一點發現復發，不是會有更好治療結果的單一決定因素，而病患如何充分關心與適時反應身體的症狀，常常也是不可忽略的關鍵。因此不需一味的擔心 CT 或 PET / CT 的輻射問題而拒絕或擔心檢查，但是由於對輻射的擔心與其效益的問題，未來醫師與病患應該要謹慎做個別化的治療後追蹤計畫與檢查。

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