為了病人安全不可不知的輸血新觀念

【文／詹廖明義提供】
前陣子，聽說某院的一群外科醫師，因堅絕反對決策委員會要求有備血的外科病人，在術前要加强知情同意的程序，並簽署輸血同意書，都快要在院內搞起連署運動準備推翻決議案。

格主聽了以後，覺得這是多麽可笑又幼稚的舉動，明顯是向病安挑釁的無知行為。因此，曾經建議邀請他們推派代表，面對面或在部落格上公開討論。還好此事件在不久後就平息下來了，感謝上天，可能是這些醫師想通了.....。

雖然該院目前的執行現況，仍有待查證，但法定的版本（手術及麻醉同意書）中，太馬虎略過輸血部分的知情同意，是導致「懶惰」（可說是繼續擺爛）的主因。

請問誰有勇氣站出來告訴大家，只有外科可享免填輸血同意書的特權之合理性？ 假如院方縱容一國兩制的理由，以及開刀病人，可以不用瞭解輸血合併症或接受相關說明的理由...這未免也太不合理了！

最近又連續看到幾篇關於輸血的論文，都是負面的，紛紛建議少輸血為妙，顯見學者們越來越肯定，輸血應該是要更消極才對。所以決定簡單再談輸血，擬介紹3篇2012年出現的論述，當作新觀念，供格友參考。

V.A. Ferraris等學者，從2005年起，5年內共收集94萬手術案例當中，統計出有4萬8千人在術中接受紅血球輸血（Packed RBCs），其中的31.4%只輸1袋紅血球。

他們發現有輸血，比沒有輸血的病人，實際出現較差的預後（Unadjusted mortality and morbidity）。

沒輸血的病人（89萬3千）死亡率是1.1%，但輸1袋PRBCs的死亡率却高達6.3%（p值小於0.001）。

如利用55個術前變數及Propensity Score（傾向分數?）加以詳細統計分析後，沒輸血的1萬2千人的死亡率也有5.2%，比只輸1袋血的6.3%仍有統計學意義（P=0.005）。

再看傷口問題（Wound problem），沒輸血病人的9.7%比只輸1袋血的11.4%之間，P值小於0.001也是有意義。

格主也不清楚統計專家使用Propensity Score來玩數字遊戲，但總而言之，輸血可能改變免疫功能，增加罹患感染的機率，讓Outcome變差是事實。

這不但只限於有心臟病的病人，此研究報告同時指出，非心臟病的族群也有同樣問題。

作者的結論是，除非病人的出血恐怕危及生命，否則最好就是不要輕易給病人輸任何血（Arch Surg.2012;147:49-55）。

第2篇是美國輸血權威性機構（AABB），在Ann Intern Med 雜誌上（2012年3月）刋登的輸血新準則。該準則强調雖然態度保守，但輸血與否，不能很死板地取決於數據（Hb血紅素），臨床判斷非常重要。

此Guideline原則上適用於血壓穩定的住院成人與兒童病患。

結論是，只建議在血紅素低於7-8g/dL時，才考慮給病人輸血，ICU病人則在Hb等於或低於7g/dL時，可以給紅血球輸血。

此外，針對術後病人、已罹患心臟血管疾病的病人及有症狀的病人，如果Hb等於或低於8g/dL，亦可考慮輸血。

專家群認為，遵從Restrictive Transfusion Strategy可以為全美國的PRBCs使用量（推估為每年1500萬單位,1單位=1袋）節省40%。

結論是，輸紅血球的Outcome會變成「Less Is More!」，大概就是「較少較好」的意思。

這是象徵Simplicity（簡單就好）的一種近代設計Style，也是世界三大建築家之一，德國的Mies van der Rohe所說的一句名言，被套用在輸血療法，意義深遠。

第3篇是由Johns Hopkins的麻醉醫師，在學會雜誌（Anesthesiology）於上個月才剛發表的論文，他以麻醉電子病歷（AIMS）分析了4萬8千個手術案例，其中只有6.2%接受過輸血治療，但發現其實備血及叫血的時間點，外科醫師及麻醉醫師因人而異，且差異很大。

作者Frank認為，輸血還是會影響免疫力（Immunomodulation），可能增加感染甚至癌症復發，而且多數病人被不當輸血（於術後檢討都被判定是沒有必要的）。

究其原因，輸血決策只是長久以來被莫明其妙的傳承下來而已，根本沒有實證醫學可支持這些作為。

很多臨床醫師仍然採用10/30 Rule，以為Hb低於10g/dL或Hct低於30%就要輸血。

通常較需要輸血的手術以心臟手術為首，其次為脊椎/骨科手術、移植手術、肝膽胰臟手術及血管手術，但結論是，除非是因外傷或有意外的大量失血，否則沒必耍快速灌血也沒必要積極給血。

綜上所述，學者們都認為血品並不是什麽好東西，輸血也沒有一般人想像中的安全，應該朝向"能少則少"的方向，對其真正的必要性做嚴謹的評估。

但對於忽視病人有知的權利，沒有履行說明義務的外科醫師，我們還是好言相勸，沒落實執行，只要病人沒事都只能算運氣好，相信層層包圍著醫院核心價值的病安/品質行動者，一定會無法坐視不理的！

※延伸閱讀》
‧更多科學論證支持「限制」輸血的概念

★詹廖明義 blog：http://blog.udn.com/ptsafetyrm

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產婦血崩 50人夜奔捐血救命

徵求B型血 1小時來50人

〔自由時報記者蔡孟尚／竹北報導〕

三十四歲的周姓產婦，七日深夜出現產後大出血，新竹縣東元醫院除了動員十幾名醫護人員搶救外，也立即向警察、消防隊、國軍部隊緊急徵求Ｂ型血，結果在一小時內，就有五十多名熱血勇士趕抵急診室表明願意緊急捐血，順利救回周女一命。

軍警消、運將 都趕來挽袖

東元醫院副院長周春光說，深夜到凌晨趕來捐血的人，以消防隊員最多，將近三十人，另外除警察、義消、國軍弟兄外，還有好幾名計程車司機聽到無線電後也主動趕來，這種救人第一的熱血精神，令人感動。

周春光說，周女這次生第三胎，七日下午兩點半順利產下一名體重三千公克的女嬰，但隨後陸續有血壓下降、心跳加快等狀況，接下來出現俗稱「血崩」的子宮異常大出血，院方投入包括產科、麻醉科、胸腔科、心臟科、放射科等醫師組成的醫療團隊進行手術治療。

雖然有存血 但需新鮮全血

周春光解釋，為改善周女當時的大出血危險狀況，必須搶輸含血小板和凝血因子較多的新鮮全血，所以他在當天深夜十一點半陸續打電話給新竹縣消防局長吳武泰、警方一一○勤務指揮中心和國軍裝甲兵學校，徵求血型是Ｂ型的人來捐血，總共來了五十多人，但只抽了前面十七個人，凌晨零點三十分就達到八千五百ＣＣ，血夠了請還沒捐到血的熱心人士回家休息，最後因產婦出血狀況改善，只輸了兩千ＣＣ的血。

抽了17人 已足夠手術所需

周女術後雖體力虛弱，但意識清楚、生命徵象穩定，被轉到加護病房做後續治療。

周春光強調，醫院血庫裡雖也有存血，但是產後大出血的急救輸血由主治醫師做現場的判斷，如非有必要，醫院也不想要勞師動眾。

產婦保命 母謝熱血好心人

周女的媽媽七日下午就從南部北上新竹，準備幫女兒坐月子，但沒想到周女產後竟有突發狀況，需要大量鮮血救命，守在開刀房外的她，獲悉有這麼多人幫忙，立刻到急診室向趕來捐血的熱心人士道謝。

第一個趕抵現場挽袖捐血的是竹北消防分隊隊員賴金燦，在醫護人員為他驗過血確定可以捐後，立刻躺下來捐出五百ＣＣ熱騰騰的鮮血，這次經驗，讓他覺得捐血助人的感覺很好，從沒捐過血的他說，「以後考慮要定期捐血」。

輸血的風險-- 術前抽自己的血備用可行嗎？

〔自由時報記者王昶閔、謝文華／台北報導〕

根據台灣血液基金會最新統計，台灣去年共有八十三名捐血者被篩檢出感染愛滋病毒，捐血者中陽性率達十萬分之四．四，再創歷史新高，比二○○八年的十萬分之三．五九，高出二十二％。

國內愛滋感染率不斷升高，今年五月衛生署掌握的通報感染者已破兩萬人。而捐血者染愛滋的比例升高，連帶易危及血液安全。禁止捐血的愛滋感染高危險群包括：一年內曾有一夜情或嫖妓等危險性行為、曾感染性病、有男性間性行為、曾使用毒品等。

二○○九年疾管局針對捐血被驗出愛滋個案調查發現，上半年有四十六名愛滋個案，當中有三成（十五人）捐血前就自知為高危險群，另有三人坦言靠捐血來篩檢是否染愛滋。

血液安全對許多罹患血液疾病需長期輸血的患者更重要。海洋性貧血協會發起人吳璧妃表示，需要輸血的病童是暴露高危險群，因為病童兩週就要輸一次血，而且要輸一輩子。

「千萬不能收回ＮＡＴ預算！」愛滋感染者權益促進會秘書長林宜慧憂心指出，Ｂ肝、Ｃ肝、梅毒、愛滋都屬血液傳染病，ＮＡＴ篩選能縮減十一天的愛滋檢驗空窗期，國人用血健康，難道不值得用一．九八億元去交換？

成大外科教授李伯璋指出，如果開刀病人身體狀況許可，可選擇術前兩週內抽血，術中再輸入自己血液，降低感染疾病風險，但未必都能如願，例如肝腎病變患者就有長期貧血問題，如果是緊急手術，更是勢必得用捐血。

血基會處長林敏昌強調，為確保血液安全，捐血中心設有捐血前宣導、填寫健康問卷、現場面談與採血後良心回電等把關措施，檢驗只是最後的一關，呼籲民眾切勿透過捐血來檢驗是否感染愛滋病。

直系血親輸血最妥當？錯誤觀念

「直系血親不能輸血給自己的小孩！」這是電視劇「下一站，幸福」裡最關鍵的情節之一，讓吳建豪飾演的男主角有機會能夠發現小小彬的身世。

這段劇情播出時，引發觀眾熱烈討論，不是說「血濃於水」？直系血親卻不能輸血？的確，專家指出，接受直系血親輸血容易出現「移植物抗宿主疾病（GVHD）」。

台北榮民總醫院血液腫瘤科醫師邱宗傑說，一般人血液中，除了依紅血球細胞膜表面抗原，可分出A、B、O血型外，還有各種白血球組織抗原（HLA）分型。

但某些家庭親子間組織抗原型態組合非常特別，以至直系血親輸血時，輸入患者體內的血液，反而會對患者發動攻擊，就像是「乞丐趕廟公」，導致嚴重致命反應。

資料來源：捐血中心、台北馬偕血液科醫師張明志

邱宗傑表示，過去民眾常以為至親遇有急難、生病需要輸血，只要血型相同，沒有愛滋病、肝炎等疾病，就可捐血給家人，而且比陌生人的血來得安全，但這是錯誤的想法。

邱宗傑說，GVHD通常發生在骨髓移植患者，患者在植入捐贈者骨髓後一至兩周，會出現發燒、紅疹、貧血及肝衰竭等急性症狀，死亡率高達九成。

不過，如果真的一時找不到其他血液，只剩直系血親可以緊急輸血時，並非沒有解套方法。邱宗傑指出，只要先將輸給患者的血液，以伽馬射線照射，破壞T淋巴球活性，再輸入患者體內即可。

其實，血庫檢驗通過的血液更安全，邱宗傑強調，由於多數人不見得清楚本身是否有潛在其他疾病，不建議親屬間緊急輸血。

全文網址: 直系血親輸血最妥當？錯誤觀念 - 醫藥新知 - 醫藥中心 - udn健康醫藥 http://mag.udn.com/mag/life/storypage.jsp?f_ART_ID=387019#ixzz1thcXmugM
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疾管局：輸血感染愛滋病例高達7成

衛生署疾病管制局昨天表示，台灣輸血感染愛滋病例，因男性間性行為者捐血造成的比例高達七成，因此暫不考慮放寬男男性行為者捐血限制。

疾病管制局表示，國內因輸血感染愛滋病毒者有二十三人，近十年有十一人因輸血感染；造成所有輸血感染事件的捐血人中男性間性行為者佔七成以上。

疾管局表示，目前仍朝向加強民眾正確捐血觀念宣導、諮詢面談作業法制化及對於血液捐贈者不實陳述處以罰鍰，以強化捐血者誠信，及使用縮短空窗期檢驗法等作為，積極預防輸血感染事件發生。

另外，將持續監測輸血感染案件發生情形，待達無輸血感染愛滋案例，將再評估放寬限制規定的可行性。

依衛生署訂定的捐血者健康標準規定中，列為永不得捐血對象者，包括曾有吸毒或慢性酒精中毒者、靜脈注射藥物成癮者、男性間性行為者、曾從事性工作者等。

其中，捐血限制以「性行為」為規範，而非以同性戀或雙性戀等「性傾向」為規範。

疾管局表示，自一九八○年代愛滋病毒蔓延開始，國際間開始有對於男性間性行為者不得捐血規定。

英國專家及病友團體自二○○六年起針對血液傳染、捐血者誠信及改進捐血檢測進行檢討，認為英國輸血安全的紀錄良好，近十年內不曾發生輸血感染愛滋病案例。

基於安全紀錄，英國政府決定取消男性間性行為者終身不得捐血規定，改成規定若過去十二個月曾與男性發生性行為的男性，不論是否使用保險套，仍不能捐血。

近年陸續放寬規定的國家還包括澳洲、瑞典、日本、義大利，但限制永不得捐血的國家仍有美國、加拿大。

http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/110918/128/2ywlg.html

自體皮膚細胞造血 加國大突破

拜加拿大科學家的驚人突破性研究之賜，癌症與白血症等有輸血需求的病患，日後可望利用自己皮膚的細胞製造血液，再也不需要仰賴他人捐獻，就能取得毫無排斥風險的血液。英國專家盛讚這項研究「非常棒」，可能拯救成百上千條人命。這項研究成果已刊載於「自然」（Nature）期刊。

血癌患者福音

研究人員發現，把DNA蛋白質與分子組合注射到皮膚細胞後，皮膚細胞就會變成血液細胞。研究人員從各種年齡區塊的成年人與新生兒身上取得皮膚細胞，發現無論年紀多大，皮膚細胞都能轉變成血液細胞。研究人員現在要測試的是，這些血液細胞是否能安全地像是正常輸血般轉移到人類身上；預計最快2012年即可展開初步臨床實驗，未來可望造福有輸血需要的病患。

老人小孩皮膚都可造血

科學家過去是利用取自廢棄的試管胚胎或墮胎死嬰的幹細胞的血液細胞來造血，但上述最新發現是科學家首度將活的皮膚細胞直接轉變為血液細胞。科學家表示，這種方式在速度上快得多，因為利用皮膚細胞可以製造出成人血液，而非利用胚胎或嬰兒幹細胞所製造出來的不成熟血液。

最快2012年臨床測試

該研究撰稿人、加拿大麥馬斯特大學醫學院「幹細胞與癌症研究中心」研究員巴提亞說，他們確信未來能以更有效率方式造血；至於頭一批能從這項最新研究中受惠的病患，是白血病患者；要是能把皮膚細胞轉換成健康的血液，特別是成人血液，等於提供可望打敗白血症細胞的一大替代品。

http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/101109/78/2gjcp.html