肺癌個人化治療淺見

由於門診時常有肺癌病人要求使用某些自費藥物，甚至提出化療也保證一定要有療効，但事實截至目前突破不多。有些病人更因病急自費使用高價抗癌藥物仍徒勞無功，耗時傷財，延誤治療。目前已有多篇醫學報告強調個人化的治療是可行的，經適當評估後，治療的成功率是較高的，病人的生活品質也會改善。甚至臺灣多醫學中心的研究，也發現當事先檢查病人的肺癌切片檢體執行基因檢測再予投藥更可以增加療效。故本篇報導乃基於個人專業知識及臨床上之經驗，主要做為病人衛生教育，強調病患不應不明究理，自我要求治療方式，以減少金錢與時間的浪費。並藉此呼籲醫界也應善用醫學新知，讓更多此類患者可以在醫院就醫過程中迅速得到適切的治療，減少不當的浪費與奔波，接受更好的醫療照護。其上所述內容為個人專業之建議，且均有國際及本土研究結果的數據可以支持，部份內容甚至只是常識，已非醫療專業知識

附件為數篇正式發表之世界知名報告
強調肺癌細胞型不同應選用不同的化學治療藥物組合可以改善存活率及反應率等。

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肺癌持續性治療, 能更有效控制疾病並延長壽命

****肺癌持續性治療, 能更有效控制疾病並延長壽命(饒坤銘)

肺癌在最近這幾年雖已躍升國人癌症十大死因之首, 但主要的原因可能還是發生率增加及平均壽命增加的關係。其實肺癌的治療, 特別是肺腺癌, 在最近這幾年當中有十足的進步。除了大家所熟知的口服標靶治療藥物, 對有基因突變的肺腺癌療效卓著外, 包括化學治療也有新的進展。在這麼多新藥物的支持之下, 目前至少有一半以上的病患可以存活超過一年以上。這樣的數據雖然仍令人不盡滿意, 但相較於以往只有不到三分之一的晚期肺腺癌病患可以存活超過一年, 也還算是往前邁進了一小步。醫界當然不會自滿於這樣的結果, 所以目前不論是治療初期藥物的選擇, 還是第一線治療無效時原因的分析, 並據以作為第二線藥物選擇依據等相關的研究, 都如火如荼的在進行中, 目標就是要讓我們的患者不只要活得更久, 還要活得更好。

在這幾年的癌症治療議題中, 有一項爭論已久的話題, 這個話題存在於包括肺癌及荷爾蒙接受器陰性的乳癌等幾種常見的癌症, 那就是當晚期病患接受化學治療且疾病獲得控制後, 是否可以暫停化學治療, 僅接受定期追蹤, 直到有惡化現象時, 再開始接受新的治療?

會有這樣的問題, 主要的原因在於晚期的病患, 要痊癒的機會不高, 但化療過程又相對辛苦, 無止境的治療, 若不能帶給病患更長的存活時間, 那麼這樣的治療是否值得? 倒不如給病患一個休息的時間! 而持續保持同一種藥物治療, 是否也容易產生抗藥性?

但另一種聲音是若給癌細胞休息的機會, 一旦反撲, 可能就來不及治療! 要解決這樣的公案,最直接的做法就是將已有初步療效的病患分成兩組, 一組持續接受治療, 另一組則是先中止治療, 僅給予追蹤檢查, 等有惡化跡象時再予以治療, 最後再來分析這兩組病患癌症控制的情況與整體存活時間是否有所差異? 這樣的臨床試驗, 在2009年的美國癌症醫學會中已有成果發表, 並得到正面的結果。

在這個簡稱土星(SATURN)的臨床試驗中, 晚期非小細胞肺癌病患在接受過第一線藥物治療四次後, 沒有惡化的病患, 再分成兩組, 一組是給予標準劑量的得舒緩, 另一組則是給予沒有療效的安慰劑, 兩組都給予密切的追蹤。

最後的結果顯示, 在第一線化療後改接受得舒緩治療的病患, 不論是肺腺癌、鱗狀上皮細胞癌, 不論性別與種族, 不論是否曾抽菸, 整體疾病控制的情形都比吃安慰劑的病患來得好。更重要的是, 雖然這兩組病患在疾病再度惡化時都可以接受其他治療, 但曾接受得舒緩作為維持性治療的這一組病患, 整體存活時間仍比吃安慰劑這一組來的久。這樣的結果似乎已解決了長久以來爭論的議題, 那就是當肺癌病患接受第一線化療得到控制後, 可先改用副作用較少的治療方式作為維持性治療, 等到疾病再度惡化時再改回其他治療; 而使用維持性治療, 可更有效控制肺癌惡化的速度, 增加病患存活的時間。相類似的結果, 也可見於以化學治療藥物愛寧達(Alimta)作為維持性治療藥物的臨床試驗。

但不論是以得舒緩還是以愛寧達作為維持性治療藥物, 醫界還是有不同的意見。

第一, 這些維持性藥物都不是在第一次治療中證實已有療效的藥物中, 所以病患仍得”試看看”才知道到底有沒有幫忙!

第二, 觀念上這樣的試驗設計等於是接續用兩種藥來跟一種藥比, 勝之不武。

第三, 接受維持性治療的病患還是會有藥物的副作用, 生活品質或多或少會有影響。

第四則是台灣特有的限制 , 就是這兩類維持性藥物, 在第一線治療有效的情況下, 健保是不給付,病患若想接受這類藥物, 就必須自費, 因所費不貲, 常會令患者裹足不前。

不過, 不論如何, 至少目前已有足夠證據證明在非小細胞肺癌患者, 持續性的治療對整體疾病控制與生命的延續確實是有幫忙。

【撰文／長庚紀念醫院高雄分院血液腫瘤科 饒坤銘醫師】

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標靶藥物用於肺癌的健保給付規定

2011/11/03 【聯合報╱黃軒／台中慈濟醫院肺癌團隊召集人】

門診來了兩位病患。一位是70歲女性，經醫學中心切片診斷為肺腺癌第四期，得知標靶藥物於6月1日開始給付，希望接受基因檢測。

基因檢測需費時兩周，患者的兒子等不及結果，先自費使用標靶藥物。2周後回診，胸部Ｘ光發現腫瘤縮小，但基因檢測報告為陰性，不符合健保給付規定。

另一位是65歲女性，她不曾做任何切片，就診斷為肺腺癌，這半年來自費吃標靶藥物，腫瘤明顯縮小。由於病患沒有做過任何切片，也沒有檢體可以送基因檢測，女兒問我腫瘤有縮小，為什麼健保不給付？我依照健保規範，再解釋一次。

健保第一線給付標靶治療藥物，並非所有肺腺癌病患都有辦法治療，至少有兩種患者無法順利使用。一、病患有足夠檢體可供基因檢測，結果沒有基因突變。統計顯示，使用艾瑞莎做為第一線治療有效的機率約9%，遠低於其他化療。二、病患由影像診斷為晚期肺癌，但並未接受切片，沒有檢體可做基因分析。

要讓肺癌患者接受合適的醫療處置，並不是一窩蜂在乎第一線標靶藥物是否有給付，要知上皮生長因子接受體突變患者，僅69%對標靶藥物有反應，反過來說，近三分之一，約31%，即使有突變，對標靶藥物也沒有反應；即使沒有基因突變的患者，仍有9%對標靶藥物有反應。

如果患者基因沒有突變，卻對藥物有反應，在一般的情況下，不建議患者自費。除非患者的經濟狀況很好，一旦對藥物有反應，且無抗藥性，有必須持續自費使用，但對於賣家當來付藥錢的狀況，個人並不鼓勵。

雖然有不少患者或家屬不滿健保給付規定，但經過溝通，建議從第一線化療藥物開始用起，將來也許會有機會用到標靶藥物，這樣省錢又不用操心給付問題。

畢竟標靶藥物不是仙丹，家人、病患和醫師應該要溝通和信任。尤其當標靶藥物為第一線藥物給付後，更需要大家好好坐下來做更多的的信任和溝通，那肺癌病患才會有妥善的治療。

****標靶藥物用於肺癌的健保給付規定

具有基因突變之局部侵犯性或轉移性（即第ⅢB期或第Ⅳ期）之肺腺癌病患第一線治療。需檢具肺腺癌病理或細胞檢查報告、基因突變檢測報告。

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