醫師分享—小兒奪命殺手—心肌炎

還記得之前台中地區有一個 11 個月大的女嬰，接種流感疫苗後隔日猝死嗎？法醫研究所鑑定報告出爐，結果指出：女嬰因嚴重亞急性淋巴細胞性心肌炎（心臟、肺臟、脾臟、血液驗出高病毒量 B19 微小病毒），導致心肌細胞破壞，心臟肥大擴張，比正常心臟大了兩、三倍，心因性休克死亡。與流感疫苗無關。到底「心肌炎」 是什麼？可以讓一個原本健康的小朋友猝死？
心肌炎，顧名思義是心臟肌肉發炎性疾病，可以使心肌發炎、壞死、或是心肌細胞分解，原因大多是心肌直接受到病毒感染、細菌 (如白喉) 的毒性產物、 或是感染後引起的延遲性免疫反應所導致。簡言之就是感染某一種細菌或是病毒後，心臟肌肉受到發炎性破壞，最後使整個心臟死亡的疾病。其中病毒是最主要的致病原，常見是腸病毒中的克沙奇病毒 B 型和腺病毒，但是其他病毒亦有可能成為病因。
心肌炎是恐怖的兒童奪命殺手，也是所有家長與兒科醫師的夢饜。死亡率高達50%~70%。令家長無法理解的是：
「 明明第一天醫生說只是小感冒而已，為什麼小朋友會突然死亡？」
因為一開始時真的只是小感冒，只是在某些偶然的情形下，感冒病毒順著血流跑到心臟肌肉裡，造成心肌發炎。若是只是很輕微的發炎，往往都沒有任何症狀就自行痊癒或是最後變成「不明原因擴張性心肌病變」。年齡越小的兒童，病程進展越快越猛，尤其是小嬰兒，猝死就是常發生在小於一歲的嬰兒。
很多小兒科醫生終其一生沒遇過、看過真正的心肌炎，遇到的就會被冠上「賽人」的稱號。我到目前為止已經親身經歷過兩次.......
第一次雖然事隔多年，到現在當天發生的事依然歷歷在目！場景是在舊大樓兒科急診室，白班快結束的時候，一個十多歲的妹妹因為呼吸急促從外院轉來，在家屬陪同下走著進急診室。病史很簡單，三天前開始輕微發燒、咳嗽、流鼻水，有去診所就醫，吃藥後症狀明顯改善，隔天燒就退了，今天沒有發燒也沒有咳嗽，只是呼吸漸漸變的急促，有時會冒冷汗，全身倦怠無力，四肢冰冷。聽診器一放到她的心臟位置，冷汗就在我的背脊處狂流：快速的心跳 (tachycardia)、馬蹄行走般的心音 (gallop rhythm)、和遙遠的心跳 (distant heart sound)。其他理學檢查發現手指灌流回復時間 (refilling time) 大於三秒。心中大驚：難道是傳說中的心肌炎？
迅速地安排胸部 X 光和心電圖，結果皆符合心肌炎的表現：X 光顯示心臟腫大合併肺水腫 (cardiomegaly with pulmonary edema)、心電圖呈現心律不整寬 QRS 波和低幅度波形 (arrhythmia with wide QRS and low voltage)。在血液心臟功能酵素報告沒出來前，我已聯絡小兒心臟科醫師告知極有可能要用到葉克膜體外循環，並用最快的速度將病人送進加護病房。可惜的是病人在進加護病房後，突然意識喪失、心跳停止，在一邊實行心肺復甦術 (CPR) 的危急狀況下，邊請心臟外科醫師放上葉克膜 (ECMO) 。不幸地，病人在一星期後多重器官衰竭往生。
第二次是發生在今年，場景已換成新大樓急診室，一樣是白班快結束時，一個六歲妹妹從外院轉來，主訴是腹痛和休克。到院時意識清醒，但呼吸急促。病史是七天前開始抱怨腹痛，有時會嘔吐，之前有輕微發燒但早已緩解，兩天前開始活力變差，發現呼吸有越來越喘的趨勢。理學檢查、胸部 X 光、心電圖，都和第一次我遇到心肌炎的表現相同。心臟功能酵素 ( CKMB and troponin I) 數值破表。吊上強心劑，我緊急將她送往加護病房，在轉送救護車上，我看著心電圖螢幕，不斷地祈求上天讓她的心臟多撐久一點，不要突然心律不整、不要突然心跳停止，祈求老天幫幫這個妹妹，讓她可以撐到「葉教授」（葉克膜） 救她..........到兒童加護病房時，她突然心室纖維顫動 (VT)，我心中吶喊：不要！不要帶走她！.............幸好只有短短幾秒，心律就自行恢復正常，之後她被送進手術室，心臟外科醫師安安穩穩地裝上葉克膜，在我們的小兒心臟科團隊細心照料下，一個月後，她出院了！
如果問我，要如何避免心肌炎發生？說真的，我不知道。它就像老天開的惡意玩笑，不知道它何時會突然出現，又何時會突然帶走一個完全沒有預料到自己死期的人。之前有位實習醫師連值三天過年班後得到心肌炎，幸好最後痊癒，雖說好像跟過度疲勞有關，但一些病例也曾發生在生活作息正常、每天都有運動的健康人身上。因此，我還是要再次強調，不要只在乎小朋友有沒有發燒，一定要有以下重要的觀念：