「心跳過慢」需要緊張？

---前言---

眾所皆知，一般人心跳的速率是60-100次/分。換言之，衹要心率少於60次/分，便稱之心跳過慢(bradycardia)。以這標準來看，心跳過慢是常見的現象。是否每一個心跳過慢都屬病理性，需要積極醫療介入嗎？可能是內因性組織或功能異常或者是傳導系統受損，也可能正常組織對於外來因子如藥物的一種可逆性反應。處理方式應依據心跳太慢的成因，臨床症狀以及症狀與心跳過慢二者相關性，來作為處置的根據，不可遽下決定，以免後悔莫及。

臨床表徵

最常見是意外發現，如體檢時發現或是因為其他原因做身體檢查時偶然發現。由心臟生理學來看，心輸出量是心搏排出量與心率的乘積，因此二者也互為代償的因子。心率不足的部分，可由心搏排出量來代償，如此心輸出量則有較大的迴旋空間。

心跳過慢的病患有些微不明顯症狀，間斷性，非特異的不適。通常是非特異性且慢性，如頭暈、疲倦、無力、心臟衰竭，及昏厥等。建立症狀和心率改變之間的關係是診斷以及治療最重要的依據。除非是很嚴重之心跳過慢，否則二者之間未必有因果關係。矯正了心率，未必能完全改善症狀。

傳導系統的解剖和生理學

傳導系統將心跳訊息由竇房結自發性開始，經由心房，到心房中隔下方的房室結，再由房室結，沿希氏(His) -浦杰金(Purkinje)束，再往心室肌肉內傳導。

竇房結是位於上腔靜脈以及右心房處交界的終點溝，它是一群特異化細胞組合。竇房結由竇房動脈來灌流。此動脈在65%的人是源於右冠狀動脈近端，25%的人源於左迴旋枝、其餘10%則是二者都有。正常情況下心跳訊息由竇房結開始傳到右心房再到右心房的下中隔位置的房室結。房室結是由房室結動脈來灌流，係由後下降枝的近端枝來的，此血管80%是源於右冠心動脈，10%是源於迴旋枝動脈，其它則是而二者均有。

傳導系統受交感與副交感神經二種系統支配。副交感神經減低竇房結的自發性，也減慢房室結傳導。很強的迷走神經刺激像嘔吐等，會暫時抑制竇房結的自發性，阻礙了房室結的傳導。相反的交感神經刺激會增加自發性，也會加強傳導。

基本心跳及傳導速度是交感與副交感的平衡的結果。自主神經完全阻斷時的心跳，稱為內在心跳(intrinsic heart rate)。內在心跳是85-105次/分。心跳速度與年齡成反比(1)。大部分的狀況下，人類的副交感較強勢，所以心跳較基本的內在心跳慢(2,3)。一整天的心跳會因為內外在的環境不同而有快慢差異，在晚上時最慢。

正常人的心跳速率

Spodick在一群健康、無症狀的群族，測量下午心跳範圍，發現的心跳範圍男性是46-93次/分；女性是51-95次/分(4-7)。晚上時較慢，睡覺也會減慢。年輕人因為睡眠平均減慢24次/分，大於80歲者則減少14次/分。

健康、無症狀的人在睡覺時發生短暫的緩脈是很常見的，用連續心律監測器來測量，常可發現：心跳30-35次/分，竇性心跳暫停小於2.5秒，竇性阻滯以及第二度房室阻滯。另外，受過訓練的運動員更易有緩脈，在平常休息時心跳小於40次/分。有一個研究指出，37個運動員在睡覺時會有竇性心跳過慢，可能暫停持續2~3秒之現象(3,4,8)。

美國心臟學院現行的指導原則認為以下的狀況都屬於正常範圍(9)：(1)無症狀竇性緩脈(可以低到30次/分)；(2)竇性之心跳停止3秒以內；(3) Wencheback氏房室阻滯。此外，有一些可恢復的病因也可能造成緩脈，例如阻塞型之睡眠呼吸中斷會產生緩脈，而在適當治療後，缺氧會改善，緩脈也會改善(10)。
心房顫動的病患需要特別注意，因為心房顫動病患的心跳速率會有很大的變異(11,12)。這些病患常合併緩脈，約有13%需放置心臟節律器。心房顫動病患也常發生無症狀的心室暫停。Pitcher對66個無症狀的慢性心房顫動病患作監測，發現有2/3發生心室暫停超過二秒，有20%超過三秒(13)。他認為：白天暫停達2.8秒，夜晚暫停達4.0秒都屬於預測而可接受範圍內。基於以上的觀察，單獨無症狀心房顫動合併心跳過慢或心室暫停時治療應更保守。

正常心律的另一個特色是對於運動的增加反應。心跳反應功能低下(chronotropic incompetence)，目前並沒有一個明確的定義，有些專家提出以下的標準：(1)最大運動量後仍無法達到最大預測心跳(220-年齡)的85%；(2)無法達到100次/分；(3)最大心跳是一般民眾最大心跳值的二個標準差以下(14)。

竇房結功能失常

病竇症候群(sick sinus syndrome)，是心跳過慢另一個常見原因。盛行率在六十五歲以上的人約六百人中有一位，這些人約佔使用人工節律器的50%左右(15)。其原因可能有(1)內在病因為竇房結的組織由纖維組織取代；(2)外在病因包括：藥物(beta-blocker、calcium blocker、digoxin、抗高血壓藥物、抗心律不整藥物)、電解質不平衡、低體溫症、甲狀腺低下症、腦壓上升、及過度迷走神經刺激。這些病患的心電圖特徵為竇性心搏過緩，竇性停止，竇性輸出阻滯以及緩脈頻脈症候群(16-18)。外在病因多半是有可逆性的特性。

心房顫動以及心房撲動的心房傳導也常有問題。緩脈-頻脈症候群很常見，要特別小心，因為合併頻脈時會因為過速驅動抑制竇結節的自發性而造成長時間的暫停，因此造成昏厥。此時不宜用beta-blocker、caclium blocker或是毛地黃治療心跳過快，來控制房室傳導，因為可能會進一步抑制竇房結，而造成心跳暫停時間更長。

一般說來，竇性緩脈可能是由於竇房結本身的自發性受到抑制；竇性暫停或停止，是由於訊息無法形成或是由竇房結往心房傳導的過程有問題。心房的自發性或傳導有問題的病患則容易有心房顫動、撲動以及緩脈頻脈症候群。

房室傳導障礙

房室傳導阻滯：房室傳導延遲的部分在房室結或希氏束。希氏束分枝以下的延遲會造成分支阻滯或是分束阻滯。一般而言，除非三條分束都生病，否則房室間傳導仍可維持。房室傳導的傳導障礙也分成內因性以及外因性。較常見的原因有由於梗塞或是感染或是因導管操作所引起的心肌局部受傷。大多數可以由表面12導程心電圖來診斷。

第一度房室傳導障礙也很常見，可由PR間距過長(大於0.20秒)診斷。第一度房室傳導障礙很少會有緩脈的現象，而第二度及第三度房室阻滯以及竇房結功能異常則可能造成緩脈。第二型第二度以及第三度房室阻滯是屬於高度阻滯，也就是高危險性的心律不整，大多需要植入永久性心律調節器。

評　估

基本上以病史與理學檢查來找出內在因子以及外來因子的可能性。若是偶發性時，要找出惡化因子及其相關的症狀。嚴重的夜間緩脈要考慮阻塞性呼吸暫停症候群。

藥物史是非常重要的，但常常被忽略，尤其是不要只注重心血管藥物，因為非心臟用藥也可能是重要的因素。實驗室檢查除了必要的電解質檢查外也需要檢查甲狀腺功能。心電圖不但可以看緩脈的原因，還可以看心臟功能。有間斷性的症狀病患應釐清症狀與心率之間的關係，有時須要長時間的監測。監測24-48小時的心電圖對於偶發或是陣發性心臟緩脈是很重要的檢查。

運動測試有時對於一些神經或是內分泌異常的原因可以激發出緩脈。心臟電氣生理學檢查很少需要，除非是在心電圖監視器無法確認或者是有致命性的症狀。希氏束心電圖可以評估房室結以及希氏-蒲杰金系統傳導時間以及阻滯的部位。高度的房室阻滯的危險性是有限的，除了明顯的希氏-心室間異常，或希氏束及心室心肌之間的傳導之外，後者則需考慮裝置心臟節筆器。

處　置

心跳過慢的嚴重度與症狀之間的相關性是決定如何處置的重要因素。首先需找出有沒有可恢復的原因或有沒有相關的症狀。美國心臟學院以及美國心臟學會對於無症狀病患植入心臟節律器的建議：(1)三度房室阻滯，且記錄到心跳停止時間持續三秒鐘以上或是病患在清醒時跳脫心律小於40次/分；(2)二度房室阻滯第二型或是三度房室阻滯，有慢性雙束或三束阻滯時；(3)先天性三度房室阻滯合併寬的QRS波的跳脫心律；(4)心室功能異常；(5)明顯的超乎年齡的緩脈。

有症狀的病患需確定心跳太慢與症狀之間的相關性，以及致病因是否為可逆，除非是內因性竇房結功能異常或心房心室阻滯且確實與症狀相關者才應給予永久心律調節器。因為竇房結與房室結對於梗塞或是感染頗具有抗性，可能隨時間而恢復正常功能，所以竇性心跳太慢或是房室阻滯，很少需要永久性的心律調節。希氏束比竇房結及房室結容易有永久性傷害。即使短暫的在希氏束內由於梗塞或是感染的完全房室阻滯，也可能需要放置心律調節器。

若只有非特異性症狀如疲倦、頭暈或是心臟衰竭等症狀，合併不是很嚴重心跳太慢則很少需要心律調節器。但有反覆性未確定昏厥及慢性雙束或三束阻滯者，如果其他原因如心室頻脈被排除後，則仍須要植入心律調節器。如果懷疑是藥物引起的，而沒有適當的藥物治療時，有時候可以用pindolol等具內因性交感刺激作用者，以避免病患在休息時的心跳太慢。

緩脈頻脈症候群，在心房心律不整要來控制心室速率時，因竇性心律產生心跳太慢，可以考慮心律調節器，竇房結功能異常者以心房為主的心律調節器較好，可以減少心房顫動、心律節律器症候群以及栓塞的發生。若是房室結阻滯則考慮二腔式心律調節。

至於神經心臟性昏厥以及心跳太慢者是否必要給予心律調節，目前仍有爭議。因為很多病患是明顯血管擴張所引起，標準的心律調節技術無法緩解其症狀。當偵測到心跳太慢，新的處置流程包括短期高速心律調節處理，會更有效地緩解症狀以及解決問題。這類病患在給予心律調節前，應先給予必要的衛教與藥物治療。

結　語

心律的問題常讓病患以及醫師覺得困惑，太慢了擔心，太快了也煩惱。其實無論是何種的心律不整，最重要的是要了解其成因以及造成的影響，若能找到二者源頭，處理便是輕而易舉。只怕是見了心臟緩脈，便慌了手腳，便是不但無法解決問題，反而可能製造新問題。心電圖，尤其是長時間的記錄是診斷最重要的工具，大部分的病患在找出原因後即可，只有少數需要裝置人工心臟節律器。

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