《老人醫學專欄_常見的銀髮族慢性病系列之十二》肌肉骨骼疾患（8）局部骨關節疾病

上兩回討論的局部肌肉骨骼疾患中的軟組織風濕病變，
下面幾回要討論的是局部的關節問題，
第一個也是最重要的是退化性骨關節炎。

====退化性骨關節炎（osteoarthritis, OA）

退化性骨關節炎是族髮長者最常見的慢性病之一，50%-90%的老年人，可能患有這個疾病，與高血壓的盛行率相當或更高。OA的特色是關節軟骨退化，磨損，久而久之關節兩端的骨頭失去了軟骨緩衝，互相磨擦，產生疼痛。如果關節破壞嚴重，造成急性發炎積水，那麼就會有紅腫熱痛的反應。OA好發在負重大的關節，像是膝蓋、髖部等。而眾所皆知，肥胖是下肢OA最重要的危險因子。病例中重度肥胖的陳阿姨，就是很標準的高危病人，更慘的是，有了OA，病友因為疼痛而減少活動量，如果食量沒有相對減少，體重更是直線上升，加重OA惡化，完全是一個惡性循環。

OA的診斷，通常是靠X光看到關節兩端骨刺及骨頭間的距離變得狹窄。但不是每一個X光有問題的病友一定會疼痛。疼痛的病人因為不敢動，久而久之關節的活動性下降，關節附近的?帶變得不穩定，肌肉漸漸萎縮，步態也不正常。如果沒有好好的治療，很多老人家最後連站起來走路都有問題。

治療的目標第一步是止痛，疼痛得到緩解，才能有效地進行運動及復健。
藥物、局部注射類固醇及玻尿酸都是常用的方法。不過呢，很多人關心到底葡萄糖胺及軟骨素有沒有效用呢？2010年在一篇回顧性的文章中，評估了10個雙盲性隨機分配研究，共3803名膝關節或髖關節OA的患者後發現，在10公分長的疼痛指標中，使用葡萄糖胺比安慰劑疼痛減少0.4公分，使用軟骨素比安慰劑疼痛減少0.3公分，兩者並用比安慰劑疼痛減少0.5公分。就算有統計上的差異，研究者認為至少疼痛指標要減少>0.9公分才是有臨床意義的。所以他們不建議使用這類產品來治療OA，也不建議任何健康保險給付這一類的產品。不過呢，葡萄糖胺及軟骨素都沒有很嚴重的副作用，所以如果病友還是相信這些產品的效用，至少服用起來沒有太大的傷害。

病例中的陳阿姨，能吃的，能打的治療都做了，最後還是需要做人工關節置換來改善疼痛症狀。目前不管是膝或髖關節的置換手術都相當成熟，要強調的反而是手術後的復健。美國的系統會在術後幾天後，就將病友送至專門做復健的醫院或亞急性單位進行2-4週的強力復健。國內亞急性照護系統尚未建立，病友在醫院渡過急性期後，多半是回家然後門診復健。不管是那一種方法，早日練習行走才能真正受益。如果術後不積極恢復下肢活動功能，最後病友還是無法站起來，這樣關節置換算是白做了。

下一回要談痛風及假性痛風。

（本文作者現任台大醫院老年醫學部主任、兼任助理教授）