脂肪肝

宏恩醫院胃腸肝膽科主任 譚健民醫師

在目前常規的健康檢查中，腹部超音波掃描檢查是必備的篩檢工具，而最常被腹部超音波掃描發現的異常結果就首推「脂肪肝」了。

在以往初期的臨床經歷中，「脂肪肝」僅是病理學或外科的診斷病名，而絕大部份的胃腸肝膽科醫師都認為「脂肪肝」是一種「良性自限性」的慢性肝疾病，也因此對脂肪肝的衛教工作沒有那麼積極；但經過這四、五十年來的流行病的探討，已知道長期進行性的脂肪肝罹患者中，也會有可能逐漸衍生肝纖維化甚至典型的肝硬化的前期病變。

根據病理生理學的研究，正常人每100克肝約含4~5克脂類，其中磷脂佔50%以上，三酸油甘油脂佔20%，游離脂肪酸佔20%，膽固醇約佔7%，其餘則為膽固醇酯。當肝細胞內脂質（尤其是指三酸甘油脂）蓄積超過肝重量的5%，或肝組織學上每單位面積呈現三分之一以上的脂肪變性時，則在臨床上可稱為「脂肪肝」。

此外，根據肝臟脂肪的含量，在臨床上可將脂肪肝分為四個嚴重度。脂肪含量佔5~10%者為輕度，脂肪含量佔10~25%為中度，脂肪含量佔25~80%為中度，以及脂肪含量大於80%以上者為嚴重度，此類脂肪肝的肝臟幾乎都已發生脂肪變性了。此外，脂肪肝本身亦可伴隨炎症反應，尤其罹患者本身是一個肝炎病毒帶原者或是長期多量飲酒者。

在臨床上，形成脂肪肝的原因很多，其中較為常見的包括有體重過重、肥胖、糖尿病、長期多量飲酒以及藥物中毒性肝炎，而其中亦有某些部份衍生為「脂肪性肝炎」以及「肝纖維化」，甚至最後發展成為「脂肪性肝硬化」。

根據病理生理學的研究，體重超過標準理想體重的50%時，其中有一半以上的肥胖者肝臟可能已有明顯的「脂肪變性」。事實上，「肥胖」是指體重增加，而過剩的脂肪（尤其是三酸甘油脂）也被屯積起來，在臨床上則會衍生「肥胖性脂肪肝」。糖尿病罹患者（尤其本身又是肥胖者）其伴隨有「脂肪肝」的比率亦高達25%。

在臨床上，慢性酗酒者常衍生酒精性脂肪肝、酒精性肝炎以及酒精性肝硬化等不同的病理階段，其主要的是由於酒精本身及其代謝產物（乙醇）對肝臟有直接毒害作用。根據流行病學的探討，亦得知酗酒者每日飲酒80~120公克，而持續10年以上者其中有10~35%的飲酒者會因而罹患「酒精性肝炎」及「肝硬化」，而高達90%的酗酒者會伴隨著脂肪肝的合併症。

在臨床上，根據脂肪肝診斷的定義，是指肝內貯存脂肪量佔肝重量的5%以上，或組織學呈現30~50%以上的肝細胞發生脂肪變性，即可診斷為「脂肪肝」。但在臨床並非每個脂肪肝罹患者都要接受肝組織切片診斷，而血清生化檢查也難確定診斷脂肪肝。事實上，根據筆者過去的臨床研究論文報告，得知脂肪肝的超音波掃描影像的診斷率的敏感度為85.7%，特異性為98.8%，而準確性更高達95.6%；由此了知影像學檢查中的腹部超音波掃描檢查是臨床診斷脂肪肝的最佳篩檢工具。此外，對於肝脂肪含量達50%以上的脂肪肝，CT對於脂肪肝的診斷具有某些程度的優越性，而其準確性的確亦優於腹部超音波掃描檢查，但由於CT費用昂貴及有放射性之虞是其不便利的地方。而磁共振(MRI)或肝動脈X光造影主要是用於局灶性脂肪肝難以與肝臟腫瘤鑑別時之用。

事實上，脂肪肝真正主要的致病機制尚未很明確，但下述因素可能具有某些程度的關聯，如脂肪代謝異常促使「游離脂肪酸」大量輸入肝臟中，及肝臟與碳水化合物合成三酸甘油脂並可屯積在肝細胞中；此外，某些常見荷爾蒙如雌激素、類固醇、生長激素、昇糖素、胰島素等，亦可誘發「脂肪肝」的形成。事實上，在日常生活環境中的飲食、營養、食物以及肝炎病毒感染亦可加速脂肪肝罹病者併發脂肪性肝炎甚至肝硬化。無論是酒精性或非酒精性肝疾病，都存在一定的遺傳致病因素。此外，個體免疫功能以及肝微循環障礙而導致缺氧（如慢性心衰竭罹患者）亦可使肝細胞逐漸缺血而壞死，並誘發肝纖維化甚至肝硬化的合併症。

在臨床上，脂肪肝本身缺乏特異性的臨床表現，但總是在某些常見的慢性疾病如高血壓、膽石症、冠心病就診中甚至體檢時才被發現。脂肪肝好發年齡為30~60歲之間，女性多於男性。大多數罹患者無自覺症狀，少數罹患者或許會感到上腹部不適或隱痛、全身倦怠或乏力，少數者則呈現輕度肝腫大，除非己進入肝硬化階段，否則很少會伴隨脾腫大、蜘蛛痣、食道靜脈曲張等門靜脈高壓典型的臨床表徵。基本上，脂肪肝的臨床表現與肝臟脂肪浸潤程度成正比，在肝內過多的脂肪被移除後症狀即可消失。

在現今日常生活中，脂肪肝形成的主要原因是「營養過剩」，而只要將導致原因去除脂肪肝就可以消失。因此，調整飲食是治療慢性脂肪肝的不二法門，也是預防和控制脂肪肝的重要措施。飲食療法原則上，應根據患者理想理想體重來調整每日食物攝取量以及均衡營養即可達到目標。

民眾都知道避免過量的脂肪攝取可以防止肥胖，但孰不知「澱粉」的過量攝取才導致東方人甚至女性的主要元凶。食物中醣份含量過高時，其糖份會被肝臟直接代謝變成「脂肪」，因此飲食中的澱粉類食物必定要刻意減少。同時，還要積極攝取可以除去肝臟脂肪的食品，也就是含有「必需氨基酸」的優質蛋白質食品；而少食用含脂肪過高的食品也是必需要的。最後，應減少任何酒類的飲用，養成高蛋白、低脂肪、每餐八分飽的良好飲食習慣，則是防止導致脂肪肝最直接、最好的方法。

此外，運動對於促進肥胖、糖尿病、高脂血症等導致營養過剩性脂肪肝的消失尤其重要，而且可以促高血壓的穩定以及減少動脈硬化的發生，而運動亦應與飲食療法一起同時進行。肥胖者能夠養成持之以恆的運動比節食更為重要，因為運動主要是可以去除腹部內臟脂肪，而腹部內臟脂肪性肥胖比皮下脂肪性肥胖更易合併糖尿病、高脂血症以及高血壓等慢性疾病。

在臨床上，某些降血脂藥物雖能有效降低血清血脂，卻不能清除肝臟中的脂肪含量，況且長期大量使用降血脂藥物也具有一定程度的肝中毒性的副作用。因此，脂肪肝病人亦應慎重使用降血脂藥物的治療。對於不伴有高脂血症的脂肪肝患者原則上還是不要服用降血脂藥物。對於酒精性脂肪肝伴隨有高脂血症，還是以戒酒為最好的治療方法，而並不一定要堅持服用降血脂藥物。對於肥胖症或糖尿病性脂肪肝伴隨高血脂，則應以控制飲食、增加運動三個月後，如果總膽固醇、低密度脂蛋白或甘油三酯均仍異常高者，則再考慮服用對肝害影響較小的「降血脂藥物」。病毒性肝炎合併脂肪肝時，其預後基本上取決於病毒性肝炎本身。雖然長期的肝內脂肪蓄積可能促進肝纖維化，但因肝內脂肪本身不是主要致病因素。酒精性脂肪肝如果能堅持戒酒，則預後會更良好，但如持續飲酒，則可導致「肝纖維化」或「酒精性肝炎」甚至發展為「肝硬化」。

雖然如此，臨床上絕大多數脂肪肝的預後都是良好的，早期診治更可避免脂肪肝進一步衍生更嚴重的肝疾病。同時對於某些脂肪肝的誘發因素如肥胖、糖尿病、高脂血症能積極的改善，則脂肪肝的病變仍然可以完全痊癒的。
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