分享--耳鼻喉科醫師臨床經驗談

經驗談           柯政郁

雖然耳鼻喉科局部治療的重要性一直被強調，但是個人的觀察，發現年輕醫師有逐漸忽視的傾向。

對於耳膜有破洞或作過mastoidectomy的running ear，不可使用太大管徑的suction tip吸太久，以免因耳道溫度降低及壓力差，造成病人眩暈，應該使用microsuction tip作短暫、閒歇性抽吸。對耳流液作細菌培養有很大的參考價值，往往較便宜的Gentamicin 眼藥水，便可立大功。常見的耳朵癢，常是因耳屎減少，耳道皮膚乾燥所致，以棉花棒沾油性液或潤膚乳液塗抹，便可改善；若耳道外皮膚太厚、太乾燥，可給予皮膚科角質軟化劑salicylic acid  ointment，但要避免皸裂處，以免疼痛。黴菌感染常見黑色菌絲，附在濕耳屎上，或很快便又生出的環狀脫屑厚耳屎。如果耳膜有破洞，耳道有黴菌感染，除了局部治療外，可給予Mycomb耳液滴濕在棉花棒，再塗抹在耳道上。對於cerumen impaction可使用前頭為半圓的異物勾，有loop的功能，可將耳屎挑開耳道皮膚，再將勾端轉向耳屎90度，慢慢平行勾出整團硬耳屎，有時要嘗試不同的點，分段拉出，以免角度太大，弄痛耳朵，當然要學會以左手大拇指和食指拿著鐵耳鏡，其他指頭將耳廓往後撐，以便直視耳道，所有器械不可碰觸耳道皮膚以避免疼痛。

能迅速使阻塞的鼻道通暢，馬上給予舒服感是耳鼻喉科最吸引病人之處，也是其他科醫師恨得牙癢癢的痛點，如果只是鼻黏膜腫脹，沒有分泌液待清吸，噴一下oxymetazoline是最好的選擇，雖然作用比Bosmin稍慢，但較長效幾乎沒不舒服；如果有分泌液待清吸，為求時效，不得不先以細棉花棒沾Bosmin，沿著common meatus進到鼻咽，再往上經middle meatus拉出，此時病人會有一些刺激的不快感，在等待鼻黏膜收縮時，可將鼻前庭的鼻屎清乾淨，尤其近nasal valve處整片的鼻屎若清掉，病人會較有吸到空氣的舒服感覺，等到鼻黏膜收縮後，便可選擇較寬blade的鼻鏡，將鼻毛撐開，鼻鏡上面的blade可將alar cartilage往上抬，此時下面的blade要稍微離開鼻孔緣，如此便不會將鼻孔撐痛，當然blade的前緣不可碰觸鼻中隔，以免疼痛，然後再選擇適當口徑的suction tip，在直視下逐處清吸鼻涕，有時一些結痂要稍微往後推鬆掉，才易吸出，已經倒流到軟腭的鼻涕，必須將suction tip伸到近鼻咽處，讓病人作吞嚥動作，將鼻涕往上提，而被suction tip吸掉，只要器械不要碰觸黏膜，病人便不會有疼痛感。在感冒初期一星期之內，即使病人吐出略帶黃色的倒流鼻涕，並不表示已有細菌感染，往往只是acute nasopharyngitis，並不需要給予抗生素；如果一兩星期後，持續有黃鼻涕，此時在給予第一線抗生素時，不妨同時作細菌培養，以備不時之需，往往會有意想不到的致病菌出現，根據藥物敏感試驗，考慮in vitro與 in vivo可能的藥效差異，選擇適當有效的第二線抗生素，足量足時，如此一來您便是這位病人下次生病時的第一選擇；有時即使培養出致病菌，可是因局部治療乾淨，病人配合自行清洗，即使沒給第二線抗生素，也是可將這些致病菌過客清除掉。偶而會看到一些atrophic rhinitis的病人，細菌培養幾乎都是klebsiella ozenae，少數是 Acinectobacter lwoffii，除了痂皮的清除之外，給予口服quinolone之類的藥物，如：Ciproxicin，加上以較便宜的Gentamicin 眼藥水滴進鼻腔，如此便可避免手術，也和老前輩的妙招，有異曲同工之效。對於快要失傳的耳咽管通氣術，可能要親自觀摩，才得以窥其奧妙，一般要略微依病人臉部的寬度，選擇適合彎度、長度的通氣管，接上通氣橡皮管後，手握橡皮管，將通氣管伸到鼻咽，輕輕往外旋轉橡皮管，帶動通氣管滑進耳咽管開口，再以左手固定通氣管於鼻翼，右手通氣。

關於喉嚨痛的診治也是大有學問，如果壓舌板一壓，可在口咽部看到明顯紅腫或palatine tonsil有exudate coating，當然診斷就沒問題，可是這畢竟少數，很多病人感冒初期主訴喉嚨疼痛，壓舌板一壓，往往看不出蛛絲馬跡，此時若選擇短、小彎弧度的喉頭棉棒，沾Mandel’s solution，肘腕順勢向上翻轉，塗抹於鼻咽處，常有診斷兼治療的神奇療效；或是塗抹一些收斂劑、清涼劑，也可減輕病人的疼痛。雖然發炎越嚴重，塗抹後越覺疼痛，下次病人還是會找您接受‘折磨’的，記得提醒病人少吃油炸類食物，避免乾冷的氣流。如果無法定位出痛點，喉鏡的檢查是必要的，隨時要提醒自己要命的supraglottic laryngitis以及hypopharyngeal cancer之可能，有時subacute thyroiditis 是chronic odynophagia的元兇，務必找到痛點，達到診斷兼治療的地步。此外單側的foreign body sensation或主訴吐出小小、圓圓、臭臭的粉狀物，可能是supratonsillar fossa聚積一些debris所致，此時左手持一壓舌板露出扁桃體，右手持另一壓舌板，前端壓在supratonsillar fossa上方，由外上往內下輕壓，有時可擠押出難以想像的大塊debris，如此又會增加一名死忠的病患了。希望大家善於利用小兵便可立大功的局部治療。