中耳炎一定要開刀？

慢性中耳炎為何要開刀

台中慈濟醫院耳鼻喉科   許權振 教授

　　耳可分外耳、中耳及內耳二大部份。外耳收集聲音。介於外耳與中耳之間的耳膜和中耳內的聽小骨將聲音放大並傳入內耳。內耳有聽覺細胞，可感覺聲音並經由神經傳入腦部，內耳同時也是一個「平衡覺」的感受器。慢性中耳炎既然是中耳的問題，基本上其聽力障礙是傳導及放大效果不佳所致，是可以用手術來改善的。

　　慢性中耳炎是耳鼻喉科常見的疾病之一。中耳腔的炎症持續十二個星期以上者均可以此稱之。長期的中耳腔炎症常肇因於幼兒時期頻繁的上呼吸道感染症及耳咽管炎。輕微情形為中耳腔內液体的貯積，使耳膜振動不良。較嚴重的情形包括耳膜穿孔、聽小骨被纖維或瘢痕組織包圍以至於運動不良、聽小骨因組織缺血而壞死吸收形成不相連繫等，造成流膿及聽力障礙。更厲害的情形是耳膜下陷形成膽脂瘤；由於膽脂瘤的破壞力更強，不但會「吃」掉中耳粘膜及聽小骨，也會破壞中耳腔四周的骨壁，造成顏面神經麻痺、腦膜炎或腦膿瘍等嚴重的併發症。

　　「醫生，我的耳朵是不是一定要開刀？」病人常常會問這一句話。對於害怕開刀而不想開刀的病人，當我們說「一定」的時候，病人多半會流露一些驚惶，好像被宣布什麼似的；而回答「不一定」時，病人雖然會如釋重擔，往往還是滿腹狐疑，不知如何是好。其實這個是很實際的問題，我們必須盡量以病人較能接受的方式表達，如：應該要開，開比不開好，開刀了鼓膜有85~95%機會「補好」、聽力會進步、耳朵不再流膿、耳朵不會癢或可以下水游泳等。但是也有少數的病人這樣說：「醫生，只要你說一定要開，那我就開」，目前醫療是以病人為中心，醫生無法幫病人做決定，醫生只能以病人較能瞭解的方式表達開刀與不開的利弊，最終還是病人自己要做決定。

慢性中耳炎是不是一定要手術呢？為何要手術呢？

1. 沒有膽脂瘤的慢性中耳炎
　　 大多數的慢性中耳炎病人均為此種類型，耳膜穿孔、流膿以及輕重不等的聽力損失。一般說來，耳膜穿孔的修復率約在85~95%，耳膜長好了以後，中耳腔就比較不容易發炎，而中耳腔粘膜所分泌的粘液，自然經耳咽管排出，流膿就會停止。至於聽力損失，程度較輕者耳膜「補」好之後就會明顯改善，程度較重者可能聽小骨有固著或斷離，必須在手術時詳細檢查，如果有病變，就須同時做聽小骨整形手術，如此則聽力改善的機會也是很大。

　　聽力損失若大於六十分貝，則此耳於日常的交談會有困難，縱使另一耳聽力正常，也會有無立体感或方位感的缺憾，有時必須轉過頭來交談，不只不便，也會尷尬。耳膜穿孔易導致中耳發炎流膿，因為中耳腔與內耳開口只隔一層薄膜，中耳的炎症有可能穿透此薄膜而進入內耳，引起內耳炎而造成內耳毛細胞損壞，影響聽力和平衡感，雖然不一定會發生，但到底有這種可能性。以上所述的情形都是要考慮「開刀」的原因。不過有一些病例，雖然耳膜有個破洞，但從來不流膿，聽力損失也相當輕微，不會影響工作和生活，開刀對他的好處是可以游泳，以及避免以後可能發生的中耳感染、流膿、甚至內耳病變等問題，「開刀」算是「防患於未然」。 

2. 有膽脂瘤的慢性中耳炎
　　此種慢性中耳炎病人比較少，我個人經驗是膽脂瘤慢性中耳炎20%，非膽脂瘤慢性中耳炎80%。四十年以前的台灣，因為社會環境和經濟水準的關係，膽脂瘤慢性中耳炎病人拖到出現腦膜炎或腦膿瘍等嚴重的併發症才就醫的，是常見到的，而那時候的慢性中耳炎手術不發達，所以這麼嚴重顱內併發症的死亡率很高。那時候的慢性中耳炎手術，目標是不要再流膿，把中耳腔內的膽脂瘤清乾淨，防止嚴重併發症發生，根本不考慮聽力，所以常常術後聽力不但不會變好，反而可能更差。

　　不過，我當住院醫師時，這種顱內併發症就很罕見，現在則更不用說了，而且手術也更發達，不只流膿可以停止，膽脂瘤可以拿乾淨，聽力也會改善。所以拜科技進步之賜，治療的方針已從犧牲聽力來根治中耳炎的階段進步到除去病變與重建聽力兩者並重。膽脂瘤雖然是良性瘤，但會慢慢變大，又會侵蝕破壞骨頭，引起嚴重的顱內併發症或內耳炎，所以這一類的病人就好像抱一個不定時炸彈，不知何時會引爆，所以「一定」要開刀，而且要「儘早」來開刀，以免拖延而引起併發症。

　　對於膽脂瘤之範圍較廣，恐有手術後膽脂瘤殘留者，或耳膜嚴重下陷者，有些醫生會建議病人開兩次刀，接受所謂的「階段手術」，第一階段先把膽脂瘤除去，重建新的耳膜和中耳腔。第二階段在六個月後，將新耳膜翻開，審視中耳腔，確定無膽脂瘤殘留，再做聽小骨整形術重建聽力。其實病人的中耳和乳突腔的通氣和換氣功能很重要，要「一次手術」或「階段手術」，要「開放乳突腔」或「封閉乳突腔」，都必須考慮通氣和換氣功能。近年來由於手術時利用中耳內視鏡的輔助，可以清除死角的膽脂瘤並檢查有無膽脂瘤殘留，使得「階段手術」的必要性銳減。
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