「肺炎黴漿菌」感染及其抗體檢驗

肺炎黴漿菌感染及其抗體檢驗

尚捷醫學檢驗 林偉平

肺炎黴漿菌 (Mycoplasma pneumoniae) 是非典型肺炎中最常見的病原菌。經常感染學齡兒童和青少年。病例全年皆有，但以春秋兩季最多。黴漿菌肺炎又被歸類為「社區感染型肺炎」(community-acquired pneumonia)，團體生活是常見的傳染形態，因此每當開學後，學童感染率明顯升高。
「社區感染型肺炎」的感染原，單就細菌性而言，就有肺炎黴漿菌、肺炎披衣菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 (Haemophilus influenzae)、金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)、退伍軍人肺炎桿菌 (Legionella pneumophila) 等。再加上病毒性肺炎，如流感,副感病毒、腺病毒、呼吸道融合病毒等。

上圖為 Mycoplasma pneuminiae 於電子顯微鏡下的形態，可看出本菌缺乏細胞壁，僅以細胞膜包裹。
這麼多不同病原引起的肺炎其症狀都存在極大的重疊性，想要依據臨床表現來分辨其病原似乎不太容易。因此在門診治療方面，大都直接採用經驗療法，很少追究其病原。然而，臨床最常使用的抗生素---盤尼西林系列 (penicillin) 及頭孢子素系列 (cephalosporin) 對治療肺炎黴漿菌、退伍軍人桿菌或肺炎披衣菌三者，卻是無效的。因此臨床醫師在治療下呼吸道感染時，病情較重者或初次治療無效者，應立即進行詳細檢查，而肺炎黴漿菌的抗體測定是必要的項目之一。

黴漿菌簡介
黴漿菌是介於細菌及病毒之間的微生物，它比一般細菌小，卻和病毒一樣具有濾過性 (filterable)。它和病毒最明顯的差異在於它可在沒有細胞的環境下獨立生存，因此被喻為「可獨立生存的最小微生物」。它雖然屬於細菌，卻沒有一般細菌所擁有的細胞壁，因此對於抑制細胞壁合成的抗生素自然不具感受性。
黴漿菌憑藉其尖形的結構吸咐於纖毛上皮細胞表面，但通常不直接侵入細胞內，而是深植在細胞間隙當中，有時也可在細胞內的空隙中發現其蹤影。被附著的細胞會逐漸降低蛋白質及 RNA 的合成，最後纖毛停止運動，甚至細胞死亡。

傳染方式：
飛沫傳染，但和流感不同，此病需要親密及較長時間的接觸，所以傳染力不像流感那麼強，容易在教室、家庭、軍營、宿舍等環境發生相互傳染。

流行病學：
感染率很高，五歲兒童約三分之二有抗體，成人幾乎都有抗體，表示曾受感染。台灣一年四季都有病例，但 70% 的病例發生在秋冬及冬春交替的季節，尤其好發於 2 ~ 3 歲和 5 ~ 10 歲兩個年齡層的孩童。一歲以下的嬰兒以及三十歲以上的成年人依然會受感染，只是病例較少。估計每年有 10% 的兒童為新感染
病例。

病程及症狀：
感染後的潛伏期很長，約 2 ~ 3 週，最長可到 4 週。發病之初類似感冒症狀，如發燒、頭痛、喉嚨痛，接著咳嗽，起初沒有痰，之後出現白色黏稠或帶血絲的膿痰，但流鼻水並不常見。比較特殊的症狀，包括皮膚紅疹、耳痛，甚至出現腹痛、嘔吐而誤診為腸胃炎等，病程有時可持續 3 ~ 4 週。事實上，學齡前兒童感染黴漿菌通常不會出現重大症狀，甚至還有 1/4 的人沒有症狀，但最常見且較嚴重的併發症就是肺炎。
肺炎黴漿菌的抗體檢驗
黴漿菌肺炎的診斷，除了胸部Ｘ光檢查外，血液黴漿菌抗體檢查也是重要的診斷依據。黴漿菌在感染人體的最初 7 ~ 14 天左右，IgM、IgG 抗體便陸續產生，雖然產生了抗體，但黴漿菌抗體卻沒有終身免疫能力，也就是日後還可能再次感染，而且再次感染的症狀往往比初次感染明顯，也較為嚴重。

檢驗 Mycoplasma IgM 和 IgG 的 ELASA 試藥

Mycoplasma Ab IgG
IgG抗體在潛伏期便已產生，隨著病程的進展，潛伏期→急性期→恢復期，IgG 抗體效價逐漸上升，疾病復原後，大部份人的 IgG 還會在體內持續存在一年以上。然而實際臨床經驗顯示，IgG 會在體內停留多久乃因人而異，有些人復原後半年隨即消失，甚至也有人在 2 個月後便測不到 IgG了。
單次測定血清 IgG 並無實質上的意義，即使是高效價也未必代表正在感染。應在急性期與恢復期各測一次，若出現有意義的上升才代表近期感染。所謂有意義的上升是指：
ELISA 法：(恢復期效價/急性期效價) ≧ 1.65
PA 法：恢復期效價較急性期上升至少 4 倍。例如從 1：160X(+) 上升到 1：640X(+) 或更高。
Mycoplasma Ab IgM
Mycoplasma IgM 大約在感染的一週後出現，在血中停留的時間不長，約持續 1 ~ 4 個月後逐漸消失。但由於黴漿菌感染的潛伏期較長 (可長達 3 ~ 4 週)，因此某些患者當症狀出現時 (或發生延誤就醫的情形)，IgM 已開始下降，甚至無法測得。復發感染時 IgM 不一定會出現，但會有顯著升高的 Mycoplasma IgG。另有極少數人的 IgM 會以低效價持續一年以上。單次檢驗 Mycoplasma IgM 出現明確的陽性時，為肺炎黴漿菌的近期感染提供了有利的證據。
依據上述論點將 Mycoplasma IgM 的判讀原則歸納如下：
若出現明確的陽性，代表近期感染或正在感染。
若出現弱陽性，應在 2 ~ 3 週後再測定一次。若效價發生明顯的改變，代表最近感染。若效價依然維持弱陽性，代表最近無感染，可能是更早之前感染所殘留的抗體。
若出現陰性反應也不能排除黴漿菌感染，因為下列幾種感染狀態可能測不到 IgM：
1. 可能測定時間過早，IgM 尚未產生。
2. 可能 IgM 已經消失而無法測得。
3. 未產生 IgM 之復發感染。
若臨床症狀高度懷疑肺炎黴漿菌感染，但 Mycoplasma IgM 卻做出陰性結果時，應進行 Mycoplasma IgG 急性期與恢復期的二次測定。
肺炎黴漿菌的治療
由於肺炎黴漿菌沒有細胞壁，因此對抑制細胞壁合成的抗生素不具感受性，例如盤尼西林系列 (penicillin) 及頭孢子素系列 (cephalosporin) 對治療肺炎黴漿菌是無效的。目前使用較廣的治療藥物為 erythromycin, clarithromycin,及 azithromycin。以 Erythromycin 約治療二週，Clarithromycin 約 7 ~ 10 天，新一代 Azithromycin 只需 3 ~ 5 天。