婦科手術該如何選擇

當女性發現有婦科手術必要時，心情想必是驚慌與無助的，「醫師會如何幫我手術？哪一種手術方式最適合我？有哪些手術權益我必須知道？」
台灣婦科癌症以往前三名是：子宮頸癌、子宮內膜癌和卵巢癌，近年來，子宮頸抹片篩檢成功，降低子宮頸侵襲癌的發生率，反倒是子宮內膜癌的發生率，逐年增加。目前最常見的前三名順序則變成：子宮內膜癌、子宮頸癌和卵巢癌。

常見的婦科腫瘤

1 子宮肌瘤：
中國醫藥大學附設醫院婦產部微創內視鏡科主任林武周表示，子宮肌瘤為常見的婦科良性腫瘤，發生機會高達30%，與女性荷爾蒙有關，停經後會變小。惡性的機會大約是0.1?0.3％，當超音波檢查發現腫瘤快速成長、變性，就有惡性的可能。子宮肌瘤多無症狀，但只要影響子宮內膜，就會造成月經過多、貧血或不孕，就要治療。在子宮下段的肌瘤，若大到6、7公分，可能壓迫膀胱造成頻尿，或壓迫直腸造成常有便意，可考慮手術。

2 良性卵巢瘤：
除子宮內膜異位瘤（巧克力囊種），會有經痛及排卵不適，與女性荷爾蒙有關外，其餘多數無症狀，只能靠陰道超音波檢查，治療以切除腫瘤為主。若排卵形成的黃體囊腫，多會有局部痠脹、悶痛症狀，其為生理性的，2?3個月內會自行吸收消失掉，不須治療，追蹤即可。

3 外陰癌：
長在會陰部，疾病早期，常見長期搔癢不癒，局部皮膚粗糙、變色，較易自行察覺。

4 子宮頸癌：
病變過程較慢，現在已知9成以上跟人類乳突病毒（Human Papillomavirus，HPV）感染有關，以直接性行為傳染為主，間接接觸感染也有可能。早期多無症狀，只能靠抹片檢查。

5 子宮內膜癌：
第一型跟女性荷爾蒙有關，占9成，病患大多較胖、膽固醇高、月經異常和多囊性卵巢患者，年紀較輕些；第二型與與腫瘤抑制基因 (tumor suppressor gene) p53有很大相關性，占1成，患者年齡較大。子宮內膜癌早期以異常陰道出血為主，80%是屬於第一期，陰道超音波檢查，可見子宮內膜增厚，再以子宮擴刮手術來確定。

6 卵巢癌：
發生原因不明，早期大多無症狀，當出現腹脹、腸胃不適時，已是晚期。卵巢癌跟遺傳有關，5~10%的卵巢癌有家族史，也與部分乳癌、大腸癌、子宮內膜癌和胃癌有關。因此，定期做陰道超音波檢查，才能及早發現。

非手術治療方式

三軍總醫院婦產部教授賴鴻政表示，並不是所有婦科腫瘤都要開刀，通常會依年齡、生育狀況及症狀嚴重程度，是否合併其他疾病等生理因素，再考量工作、家庭、學業、旅遊的行程，甚至是經濟狀況等因素後，再選擇是否手術、手術方式與時機。如子宮肌瘤若無症狀，只要定期追蹤就好；若有症狀，如頻尿、腰痠、經血多等，才考慮開刀切除。

林武周建議，有症狀的子宮肌瘤，若在停經前幾年，可考慮先用藥物縮小腫瘤。但若是30幾歲，用藥其實沒有多大意義，還是看有無症狀或懷疑惡性，來決定是否需要手術。至於非藥物保守性治療，就是讓腫瘤變小，先改善症狀，暫時解決問題，方法如下：
1 子宮動脈結紮或栓塞手術：
阻斷大部分血液供應，腫瘤可能會縮小約4成，但2?3年後新的血管又會再長出來，肌瘤也會慢慢長大，問題可能會再回來，是輔助療法。
2 高能量聚焦式超音波療法：
將超音波集中能量打在肌瘤上，部分的破壞，使其變小，期間需服止痛藥，肌瘤太大或太多，都不適用。

3種手術方法

賴鴻政指出，傳統剖腹式手術，在許多的情形下仍免不了，但過去20年來，微創手術的發展，已使大多數婦科手術，可藉由腹腔鏡手術治療。近5年來，利用機械手臂手術系統，進行更精緻的婦科手術，彌補傳統腹腔鏡手術的不足，已逐漸成為婦科手術的新趨勢。然而，號稱「達文西」手術的機械手臂輔助微創手術，所費不貲，可考慮醫療上的困難度、經濟能力與個人保險給付後，再做選擇。

1 開腹手術：
林武周指出，開腹方式的好處是直視病灶、直接操作，用手觸壓可察覺肌肉層內看不到的肌瘤，但傷口大、出血多、恢復慢且併發症較多。尤其是肥胖婦女，因皮下脂肪厚、脂肪層裡的血管少，傷口較易沒長好，同時藥物也不易傳送過來殺菌，所以易感染，併發症達1成。

2 傳統腹腔鏡微創手術：
就婦科手術來說，目前除卵巢癌末期不會用腹腔鏡開刀外，其他婦科的腹腔手術都可做腹腔鏡。優點是傷口小、出血少，一般需開4個約0.5公分的小洞，傷口皮膚不用縫合，貼上透明防水膠膜，隔天洗澡，傷口自行癒合，不需換藥。
以子宮肌瘤來說，若肌瘤很多顆、大小不等，腹腔鏡因看不到肌肉層裡面的小瘤，容易拿不乾淨。傳統腹腔鏡的2D平面視野訓練不易，器械不好操作，縫合更是困難，從入門到順手，可能需3年時間，醫師需累積很多經驗才能熟練。

3 達文西微創手術：
林武周表示，其有開腹手術的真實感，又有微創的優點。雖這項手術的花費較高，但術後24小時內大部分可下床活動，恢復得比傳統腹腔鏡手術快。3D視野比傳統腹腔鏡的2D平面視野好操作，使手術更安全，靈活的關節，醫師很快就能上手，因此，併發症較少。
賴鴻政則表示，以子宮脫垂來說，以前使用開腹手術或從陰道進行各式懸吊手術，縫合後懸吊點會很痛，復發及失敗機會高。整個手術過程對醫師來說，費力、耗時、很辛苦，相對也提高病人風險。而達文西手術可將支撐骨盆底部的支撐網，克服角度的困難，精準的懸吊在特定位置。賴鴻政說：「第一次用達文西做完骨盆重建手術，我比病人還滿意！」又如子宮內膜癌與子宮頸癌的手術，以往剖腹手術，醫師大家頭碰頭想看骨盆深處看到的是什麼，往往被許多器械與大大的手擋住。除了主刀的醫師，其他人大多有看沒有到。利用腹腔鏡進行這些手術，不僅難度高，對醫生體力與肌肉關節的挑戰，恐怕不下職業運動員對體能狀態的要求；而達文西手術，可將每個細微的解剖結構傳達到螢幕，讓所有的人一同參與，主刀醫師更像是進入腹腔內進行3D手術，不僅病人受益，對教學也是一大幫助。所以，費體力、高度精密的事，就讓機器去解決，醫師最重要的是發揮精準的解剖觀念、判斷力與借力使力的操作技術。

手術後別忘追蹤檢查
林武周表示，癌症治療後要定期追蹤。術後2年內每3個月追蹤1次；2?5年內，每6個月1次；5年後，每年1次即可。早期發現、及早治療，才是治病的良方。建議每年生日時，做抹片同時自費做陰道超音波；每年母親節時，送媽媽一份正常的抹片和陰道超音波檢查報告，才是最「美」的母親節禮物！而施打人類乳突病毒疫苗，更是最「保險」的投資！

醫療進步，醫病雙方都照顧
醫療不斷進步，以往都是為了讓患者受到更好的照顧，很少考慮到醫療人員的需求。林武周笑說：「醫師燃燒自己，照亮病人，但不要燒燬自己，這樣才能照亮更多病友！」微創手術的精神，在使醫病雙方的傷害達到最小，好處最多，達文西手術的發明，則醫病都照顧到了。美國保險公司有給付達文西手術的費用，因其術後恢復更快、併發症少，保險公司可減低費用支出，當然他們也有部分負擔；台灣現在的個人保險，部分也有給付一定額度，可跟醫師討論。
賴鴻政則表示，台灣健保制度有許多好處，但缺點也不少，看病不看人，是其中之一。希望醫療也能做到「客製化」的概念，除了疾病本身外，還應考慮人的社會功能、自我期待、經濟能力等。量身訂做適合病人的治療計畫，哪怕是在醫療上的小病，也能得到充分諮詢、降低心理的恐懼與生理的疼痛，盡快恢復日常生活步調，發揮女性朋友撐起半邊天的重要角色。
【完整內容請見常春月刊 350期】