老年人過敏性鼻炎的治療

( 鄭湘君藥師 )

隨著社會年齡層逐漸老化，老年人口數目越來越多，而老年族群不同於年輕病患，在生理和心理方面的不同而造成藥動學和藥效學上的差異。這些族群的病人常有多種慢性疾病且須同時服用多種藥物治療，相對的會增加副作用的產生和藥物間的交互作用。大約有1/2大於75歲的患者有超過三種不同的疾病，且長期使用三種不同的藥物。

在年齡及疾病的影響下有過敏性鼻炎(allergic rhinoconjunctivitis)症狀的老年人也逐年增加。雖然治療的方式上與其他的年齡層並無太大差異，但老年人的藥物治療不同於其他年齡層，主要問題是多種病症和多種藥物的使用，可能導致藥物交互作用及相關副作用之發生，而這種多項藥物的使用常是複雜的問題，而且老年人易於遊走不同的醫生間和易有自我用藥習慣；因此如何選擇適合這些族群的治療藥品，是值得我們去考量的問題之一。

過敏性鼻炎屬於第一型的過敏反應。其中包括了數秒內產生的立即性反應及6-12小時後的延遲性反應；典型的過敏症狀大多由立即性的反應造成，其中最主要的媒介物質即為組織胺，組織胺會引起內皮細胞的阻塞，造成血管滲漏和粘膜水腫，引起鼻塞和結膜腫脹，進而產生癢和打噴嚏的症狀。另外substance P、嗜中性顆粒球、嗜酸性顆粒球、Interleukin等物質也在此階段扮演一定角色。

有許多不同種類的藥品可以用來治療過敏性鼻炎；醣皮質類固醇可以抑制發炎介質、nedocromil可以穩定肥大細胞的細胞膜、交感作用劑可以降低血管的擴張、抗膽鹼製劑會降低腺體過度分泌，而抗組織胺則可以結合到特定的接受體上，達到局部或全身的反應。

組織胺屬於生物性胺類(biogenic amines)的一種，在身體的突觸中扮演神經傳導物質的角色，在肥大細胞及嗜鹼性顆粒球則可發現大量的組織胺存在；依不同的接受體H1、H2、H3，其所表現的特性也都不同。

H1和少部分的H2接受體與過敏性反應有關，目前對輕到重度的過敏症狀，標準治療仍為抗組織胺。市面上約有50種以上的抗組織胺被使用著，依結構可分為四個部分：(i) ethylenediamine derivatives、(ii) colamines、(iii) propylamines、(iv)phenothiazines；另外抗組織胺也可以經由H1、H2和H3接受體不同的作用而產生anticholinergic、anti-serotonin、anti-dopaminergic的效果。典型的第一代抗組織胺對不同的組織胺接受器並沒有專一性，它們一般被使用於安眠、抗精神病、抗憂鬱、止吐(如chlorpromazine、promethazine、meclozin)，而較少用於治療過敏。

一個可用於治療過敏的理想抗組織胺除了對H1接受體有高選擇性外，穿過血腦障壁的量也必須很少，所以藥物必須是厭脂性、可在正常PH值解離且分子量稍大。

第一代的H1拮抗劑具有芳香環和烷基的結構，它們具脂溶性且容易穿過血腦障壁，雖然降低了過敏反應的程度，但因為穿過血腦障壁的結果所以會產生中樞神經方面的副作用，例如陣發性運動障礙、焦慮、混亂、鎮靜、頭昏眼花、嗜睡等。因為對H1接受體沒有特別的專一性，相對的也產生dopaminergic、serotoninergic、muscarinic和cholinergic的副作用；正因如此，特別是在老年人使用第一代的H1抗組織胺上就必須注意可能會產生排尿不順、尿液滯留、便秘、鎮靜、記憶障礙的可能性，而且可能還有心律不整、周邊血管擴張、姿勢性低血壓、心跳變慢和嗜睡的問題；某些副作用可能還會誘發一些疾病的惡化(如攝護腺肥大、青光眼、心臟疾病等)

第二代抗組織胺和第一代抗組織胺的差別除了對H1接受體的專一性較高外，藥品穿過血腦障壁的比例也較低，因此第二代抗組織胺與中樞相關的副作用也較低，而且第二代抗組織胺亦具有抗發炎的特性。然而，有些第二代的抗組織胺會經肝臟首渡效應由CYP450代謝，而在嚴重肝功能不全的病人上產生較高的血中濃度或相關的交互作用。目前新的第二代抗組織胺如fexofenadine、levocetirizine、ebastine和desloratadine具有較低的副作用，因此更適合用於老年人上。

Fexofenadine

Fexofenadine是terfenadine的活性代謝物，因此其心臟方面的副作用曾被徹底的研究，亦被證實其臨床上並無發生QT延長的情形。Fexofenadine被歸類為不會引起鎮靜作用的抗組織胺，臨床上也很少發生這類的副作用；藥物主要以原型態由腎臟排除，排除的半衰期約為14個小時。Fexofenadine在肝功能不全的患者並不需要調整劑量，但是若腎功能不全的病人則應降低至原劑量的1/2~1/3。

Levocetirizine

Levocetirizine是一個強效且選擇作用在周邊的H1接受體結抗劑，它是cetirizine的活性R 型鏡像異構物，口服levocetirizine後會迅速且完全的被吸收，排除半衰期為7.9±1.9個小時，只有極少部分的藥物被代謝，約85%的藥物以原型態經由腎臟排除；另外在心臟和鎮靜方面的副作用和安慰劑幾乎相當，但是levocetirizine錠劑含乳糖，所以不建議用在有乳糖耐受性不全的病人。


Ebastine

Ebastine是一個脂溶性、周邊 H1 接受體選擇性高、中樞親合力低的藥物。口服ebastine後，藥品在肝臟首渡效應前可被迅速且完全的吸收，它的活性代謝物為carebastine，排除半衰期為15-19個小時，所以一天只需服用一次；除了沒有抗膽鹼、鎮靜的副作用外，臨床上也沒觀察到心室性心律不整或影響QT波的情形。輕微的肝、腎功能不全患者不需做劑量的調整，但是不建議用於嚴重肝、腎功能不全的患者身上。

Desloratadine

Desloratadine除了對H1接受體的專一性高以外，亦具有抑制發炎前趨物 cytokines的特性，其同樣為脂溶性的化合物且鎮靜方面的副作用極低。 Desloratadine排除半衰期約是27個小時，一天也只需服用一次；除了不會引起心律不整外，目前也沒有發現有相關的交互作用，吸收亦不會受食物影響。肝、腎功能不全的病人則需做劑量的調整。

在老年人身上處方第一代的抗組織胺前，醫師必須小心所可能產生的副作用及交互作用，而第二代抗組織胺如fexofenadine、levocetirizine、ebastine和desloratadine，除了在H1 receptor專一性及親合力高以外；亦沒有抗膽鹼或者α-交感拮抗的作用，另外還具有抑制發炎前趨物質cytokines的特性；對老年人而言是比較安全的。

如果口服的H1 receptor拮抗劑無法適當的減輕病人過敏的症狀，可以合併局部的抗組織胺製劑(如：眼藥水、鼻噴劑)或其他局部或全身性的抗過敏藥物(如：cromolyns、corticosteroids)；Cromolyns使用上是安全的，而局部的corticosteroids需留意可能會有全身性的副作用，新的corticosteroids(如：budesonide、mometasone和fluticasone propionate)全身性的副作用則較低，原因是這些藥品對接受體的親合力較高、身體可用率低而且首度代謝非常明顯，使得它們產生全身性副作用的機會相對的比較低。

有時候合併使用抗組織胺和擬交感神經的藥物是必要的；但在老年人身上擬交感神經藥物常引起相關副作用，如高血壓的惡化、前列腺肥大、心律不整；甚至在局部使用的製劑上也可能會發生。

跟所有的藥品相同，抗組織胺的選擇依不同的病人有所不同，相較之下第二代的抗組織胺對於老年人而言，不管在藥效或安全性方面都較第一代來的好；對肝、腎功能不全的病人耐受性也較高，因此對於老年人的過敏性鼻炎，建議以新的二代抗組織胺為選擇，再依個別病人做調整以達到最大的治療益處。


參考資料:

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http://www.cych.org.tw/cych/Medi/Bulletin/%C3%C4%B0T59ht.htm