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2014年10月4日 星期六

解讀健檢報告eGFR---腎功能指標


我怎麼看待健檢報告上的eGFR?
台大醫院副院長/洪冠予教授

我們先把名詞講清楚,以免誤解

過去的文章裡,我們已經介紹過最常見的2種腎功能指標:尿素氮(BUN)與肌酸酐(creatinine),一般的腎功能抽血檢查,就是看這2項。尿素氮正常值在25mg/dL以下,肌酸酐男性正常值在1.4 mg/dL以下。肌酸酐主要是肌肉代謝之後的產物釋放到血液中,而女性因為肌肉較男性少,肌酸酐正常值一般定義是1.3 mg /dL以下。

這2項會被定義為腎臟指標是因為:它們都是經由腎臟代謝,隨著尿液排出;當腎功能異常時,排出量會變少,血中數值就會增加,因此長期以來就被當作是腎功能的指標。

不過,真正能夠即時反應腎功能的是「肌酸酐廓清率」(creatinine clearance,簡寫成Ccr),和腎絲球過濾率(glome-rular filtration rate,簡寫成GFR)。肌酸酐廓清率是比較血液中和尿液中肌酸酐的數值,計算出來的,接近實際的腎絲球過濾率。

正常的腎絲球過濾率大約是100~120 ml/min/1.73m2,腎絲球過濾率愈小代表你的腎功能愈差,會隨著年紀增加而逐漸衰退,30~40歲以後平均每年減少0.8~1.0 ml/min/1.73m2。

目前在各種健檢報告上的GFR其實是用公式換算出來的,是一種估計值,所以在前頭加上一個e字,這個e代表估計(estimated)。現在許多病歷都已經電子化,而且電腦與網路也很方便,許多醫院都已經將eGFR的轉換公式建置在資訊系統內。只要有抽血肌酸酐數值,就同時會顯示eGFR轉換後的估計值,供醫師與病友參考。

目前國際間對於腎臟病已經有一個標準的分期,是以eGFR為準,大於90ml/min/1.73m2以上,而且有症狀的就算是第一期;在60~90ml/min/1.73m2之間是第二期;在31~60ml/min/1.73m2之間是第三期;接著再減少一半到16~30ml/min/1.73m2之間是第四期;若是低於15 ml/min/1.73m2那就是第五期(最後一期)了。小英的父親eGFR=42 ml/min/1.73m2,所以說腎功能已經是第三期,是確定有腎臟疾病,所以醫師建議要到大醫院就醫。

小英的疑慮是:『那到底嚴不嚴重呢?以後會洗腎嗎?』

不要忘了腎臟也有自然老化

在談嚴不嚴重之前,我們須釐清:小英父親的情形,算不算是一種「病」,還是一種預期中的「老化」,是不是應該先扣掉「老化」這個部分,再來思考「嚴不嚴重」,這樣才不會過度憂慮疾病預後。

隨著年紀增長,腎臟的組織會逐漸減少,同時功能也會稍有退化。我們來介紹3個針對「腎臟老化」比較知名的研究。

文獻上最早且完整呈現此一現象的是1985年的「巴爾的摩長期老化研究(BLSA)」,他們追蹤一群人達23年,有2個有趣的發現:(一)沒有任何疾病或合併症的人,每年腎功能(用肌肝酸廓清率Ccr來代表)會下降約0.75ml/min/1.73m2。(二)但也有大約36%的人,其Ccr值並未隨年紀增長而下降。

對照另一個世代研究,追蹤1,094位已知有慢性腎臟病(CKD)的人10年,發現:(一)這些慢性腎臟病人,每年腎功能(也用Ccr來代表)下降約1.5到2.1 ml/min/1.73m2,比前面所提的正常人,要快上許多。(二)但也有大約剛好三分之一(33.5%)的人,其Ccr值下降率不到1 ml/min/1.73m2,和正常人類似。

第三個研究是2007年發表,針對約20萬名有慢性腎臟病(CKD)的榮民追蹤3年的研究,比較不同年齡層腎功能下降的速度發現:在eGFR還高於45ml/min/1.73m2以上的族群,年紀大的人腎功能下降的速度比較快;不過對於那些eGFR已經低於45ml/min/1.73m2以下的族群,反而是年紀輕的人腎功能下降的比較快。

這3個長期研究告訴我們什麼呢?歸納來說有2個重點:(一)不論有病或沒病,腎臟都會有自然老化,只是有疾病的人比較快(約3~4倍)而已。(二)即使有疾病,人與人之間還是會有差異,腎功能(不論用Ccr或eGFR來看)下降的速度也會因年紀與目前該數字的高低,而有所不同。

讓我們回到小英父親的問題,雖然說腎功能已經是第三期,其中有一些應該是屬於自然老化。我們用數學來推估:30歲以後開始每年下降1ml/min/1.73m2,68減30等於38年,推估eGFR「正常狀況」下最多應該在62~82ml/min/1.73m2之間(用100~120ml/min/1.73m2減38ml/min/1.73m2)。小英的父親eGFR=42ml/min/1.73m2,由以上來看,應該不能只用腎臟自然老化來解釋,所以醫師才會建議要進一步檢查是否有腎臟疾病。小英應該可以更關心的是:『未來腎功能下降的速度快不快?我應該要注意哪些危險因子? 』

如何預估eGFR下降的速度?會和哪些危險因子有關?

雖然我們從前述2007年發表的研究中已經知道:如果是eGFR已經低於45ml/min/1.73m2以下的族群,年紀大的人腎功能下降的速度反而比年紀輕的人慢。但是畢竟在台灣的現況是:每年新增加的洗腎人口(約8,000人)中,有47%是屬於65歲以上的老年人。因此,我們也不可輕忽,應該積極找出造成eGFR下降速度相關的哪些危險因子。

目前比較確定的危險因子有:(一)男性;(二)高血壓,尤其年紀大的人,血壓影響腎功能下降的速度比年紀輕人更重要;(三)糖尿病,尤其愈早開始控制好血糖,長期預後與效益會更顯著,反而是到了腎臟病晚期,對於高齡的病人還要多考量低血糖伴隨的危險,有學者主張此時再去嚴格的控制血糖反而增加危險與死亡率;(四)蛋白尿;(五)其他疾病與生活型態與自我照顧因素。

在這裡,我們要先特別提醒蛋白尿的重要性。美國腎臟醫學會在2009年曾經發表一篇針對95,252人追蹤約17年的觀察研究,指出幾個有趣的發現:(一)同樣eGFR的人相比,有蛋白尿的人比起無蛋白尿的人,將來會持續進展到腎臟病末期(洗腎)的機會大約是100倍!(二)即使是腎臟病第1~2期的病人,如果有蛋白尿,會比腎臟病第3~4期但是無蛋白尿的人,將來會進展到洗腎的機會仍然高出近12倍!

至於危險因子(五)的「其他疾病與生活型態與自我照顧因素」,所指的是:不要抽菸、勿亂自行服用可能傷害腎臟的止痛藥(長期使用)、或來路不明藥物。所幸小英的父親,目前尚未有高血壓或糖尿病的問題,如果健檢報告中沒有蛋白尿,雖說腎功能已經是第三期,推估『未來腎功能下降的速度應該不至於太快』。相反地,如果有蛋白尿,而且又有一些可能讓eGFR下降更快的「其他疾病與生活型態與自我照顧因素」,除了盡早就醫之外,也須從自我改變做起。評估腎臟功能的方法及目前健檢使用的eGFR公式

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